Diretta video in streaming di quattro interventi chirurgici

direttore del Centro di Riproduzione Assistita della ASL Città di Torino

Lectio magistralis: "Novelties in Psychology & Counseling"

ricercatrice dell'Università di Cardiff

Sessione Plenaria 2: "Organizzazione e gestione dei centri PMA"

direttore del Centro di Riproduzione Assistita della ASL Città di Torino

Relazione: "Competent Authority roles duties&limit"

ricercatore dell'Università degli Studi di Lisbona

ricercatore dell'Università degli Studi di Lisbona (Portogallo)

ricercatore dell'Università degli Studi di Lisbona (Portogallo)

Relazione: "Ovodonazione: State of the art"

responsabile dei Programmi di Fecondazione del Centro di PMA Ospedali Riuniti Cervello-Villasofia

direttore del Centro di Riproduzione Assistita della ASL Città di Torino

responsabile dei Programmi di Fecondazione del Centro di PMA Ospedali Riuniti Cervello-Villasofia

direttore del Centro di Riproduzione Assistita della ASL Città di Torino

responsabile dei Programmi di Fecondazione del Centro di PMA Ospedali Riuniti Cervello-Villasofia

responsabile del Centro SISMER di Bologna dell'Istituto Superiore di Sanità

Relazione: "Personalizzazione della terapia: nuovi traguardi in PMA"

responsabile del Centro di PMA Medicina della Riproduzione di Agrigento

responsabile del Centro SISMER di Bologna dell'Istituto Superiore di Sanità

direttore del Centro di Procreazione Medicalmente Assistita di Viareggio

Relazione: "Ruolo delle Associazioni tra Gonadotropine e Insulino-Sensibilazzanti nell'induzione dell'ovulazione nelle donne PCOS"

responsabile del Centro Diagnosi e Cura della Sterilità dell'Azienda Ospedaliera di Siena

Relazione: "La flessibilità del "protocollo Corifollitropina" in IVF"

Freeze All: quali indicazioni, quali problematiche

responsabile medico di Futura PMA

Relazione: "Freeze all: ottimizzazione dei risulta"

direttore del Centro di Procreazione Assistita di Pordenone

Relazione: "Uso del freeze all in casi specifici"

direttrice del Centro Demetra di Firenze

Relazione: "Freeze all: il punto di vista del Biologo"

direttrice di Laboratorio del Centro di PMA Biogenesi

responsabile medico di Futura PMA

direttrice di Laboratorio del Centro di PMA Biogenesi

direttrice di Laboratorio del Centro di PMA Biogenesi

Lectio Magistralis: "Novelties in Reproductive Surgery"

Benissimo benissimo il bene Da allora si aveva in edicola Ci potete descrivere silenziatore non vi è stato descritto ancora no allora andiamo a fare un'isterectomia totale Consulting Tomic buona Sarpi come detto mia bilaterale Questa è una paziente che ha come indicazione dei sanguinamenti uterini abbondanti aria e un pregressi tipi della mammella E ha fatto recentemente un patto teste con delle cellule di di significato indeterminato Credo che stiate vedendo anche la diapositiva che descrive brevemente il caso una paziente cinquantatré anni appunto G uno p uno a un BMI Aida diretta operatoria quindi a siamo nel cinquantacinque sette sessanta chili ha avuto due pregressi interventi chirurgici che sono una una appendicectomia Ravarotto amica nell'infanzia e una riparazione di un di un'ernia iatale Io direi di iniziare dapprima con il quadro ecografico della paziente Il dottor periti sì farà vedere L'ecografia della signora e poi andiamo al versanti chirurgico do la parola Enrico periti Se gli date se lo micro forate per cortesia Voi la luce più basse ricco Ovviamente dalla sala intervenite in qualsiasi momento da ottocento milioni a tutti Pronto risentiva dello sentiamo buongiorno a tutti allora costa introducendo la sonda Vaginale Si vede la vescica che imporre Planeta ma risorsa stampe essere operata la paziente e quindi è stata votata da poco tempo qui nell'introduzione cioè della vagina e il Corpo uterino E l'ho agito Dinale nel merito Trasversale Lo percorro con movimento dall'alto al basso Poi esposto ad analizzare prima campane sociale ora l'esame dovrebbe essere fatto vi manuale ma chiaramente la paziente alla separazione chirurgica quindi l'altra mano alla cosa utilizzare in più sono già stati introdotti trocar quindi c'è un po'di aria-aria che se da un po'di fastidio però l'ovaio sì intravede bene questo qua non so se lo c'era la freccia è questo E l'ovaio è poi mi sposto trasversalmente sull'altro ovaio questo quindi campi annessi Ali sono liberi da Masse Anche la turba dove questo partitino qui che si intravede non presenta dilata la dilatazioni non presenta patologie e anche nell'altro campo parte un po'di cioè il colore Una lieve maglie aveva riconoscerne no rastrelliere Non c'è niente dal punto di vista messale A questo punto mi riporto il longitudinale vado a studiare l'endometrio con la tecnica tre D Eccolo Questo Fa la spazzolata L'importo con il dottor sull'endometrio Posso coi questo sono le le magliette divide in tre dimensioni più il rende Però quello che mi interessa andare su quella cioè su ci e restringere il campo per vedere se che non ci siano delle patologie Emendamenti reali Ecco qua netti ribellarmi simbolo No E Anche su questo come posso lavorare all'interno posso spaziare da davanti a dietro per tutto l'endometrio però vedete evidente che non ci sono anche come funziona coronale ricco se E non ci sono patologie endometriale anche il fondo uterino Quella Quella convessità e normale Ecco tutto normale scusami mi scuso millesimi dalla sala siccome è molto bello quello che stai facendo vedere poi per chi lo guarda coi dirci due parole sul vantaggio di usare una tecnica di questo genere per identificare diagnosticare una patologia mal formativa dell'utero che ormai praticamente poi diagnosticare completamente con la tre D senza risolversi senza ricorrere ad altri esami più invasivi cioè Metteva in materia di prima se ci fosse Io qui posso tranquillamente elementi neri del singolo Allora Le calibri Io porto tranquillamente andare da un ostie trovare con l'altro Valutare la ditta tra linee inter l'ospedale E lattice La convessità del fondo uterino è del tutto normale Con un sette uterino leso Camera almeno a questa distanza contemporaneamente forza dare delle indicazioni all'operatore di solito il registro sconfitta per sapere quanto tra il per quanto si può approfondire nel rimuovere il setto perché io la distanza tra la linea intera spia le il fondo uterino Senza bisogno di fare altri tipi di valutazione Per quanto riguarda la nostra situazione la paziente ha avuto un Un intervento per K Ramella per la terapia l'ha sospesa da diverso tempo quindi l'endometrio appare del tutto normale non c'è quindi sanguinamento di cui soffre non è legato ad una per presente mentale almeno in questa fase non è evidente e dal punto di vista la struttura del parenchima Non ci sono afferenti nodo Leviatano Mignosi femmine mio mazzo ordinate nomignoli che come differenza hanno un aspetto più sfumato più Difficile da identificare il doppler ci può essere d'aiuto nello spaziare da un lato all'altro ma non ci sono Noduli di ad una Mignosi quindi Una patologia Sintomatica ma che non corrisponde a niente di particolare dal punto di vista organico almeno queste possano essere le indicazioni ecografiche rese domande No mi sembra molto chiaro dice scusami se insisto corso delle malformazioni io ovviamente la signora non ama siccome si ricapita dividere referti sospetto entro ah scusa se la domanda è sempre la sala travaglio come se c'è e passato la scheda prima comunque il motivo credo che fosse un sanguinamento no si chiedono da lasciarla l'indicazione principale All'intervento per questa signora pressione Resistente a tutti i trattamenti per is per esamina menti terrine abbondanti Figura umana Ubi che e impaziente con un pregresse tipi della mammella Ho capito bene grazie scusami tornavo aziende al discorso di fatto vedere molto bene prima in trasversale siccome ecco ci sono delle immagini in trasversale che ha diciamo a persone un po'meno esperte possono far venire in mente un utero sugli sento poi dopo si appiccica quesito diagnosi alla paziente che Point arriva magari non in questo caso ma se cerca parole Etnie le di convincerla che in realtà ecco vedete adesso hai fatto una spazzolata trova ci può dare dei dei parametri che prima ha già dato il via cut-off rispetto a quando possiamo iniziare a parlare il sospetto di malformazioni uterine in causa allora tenente faccio vedere Te li faccio vedere l'immagine torniamo in tre D Già ma la distanza dalla alimenta la spirale all'apice del eventuale setto così sospetto setto sarà almeno quattro millimetri esatto Almeno E poi essere offeso io ero quello che ci che al diciamo alla pratica clinica che chiuso io non tratto mai un utero sul setto sì in una paziente che non ha insetto di almeno otto dieci millimetri perché comunque sia Ecco allora quello sì è un altro un'altra valutazione Siena valutazione congiunta tra ecografista è operatore però diciamo il concetto stesso di utero sul setto non dovrebbe più esistere cioè o noto Rossetto oppure a Monteroni che ne limita la norma ecco Perfetto grazie Allora se non ci sono altre domande possiamo vuol procedere con la parte chirurgica Adesso andremo a posizionare il manipolatore per questo intervento utilizzerà un un manipolatore di o il Che diciamo ora tendenzialmente quello che più viene usato un po'in giro ed aveva Rikyū oggi te lo fai vedere se puoi prima sì sì sì Dove c'era la telecamera qua Riuscita a vederlo Sì sì Paolo sì è un manipolatore molto semplice Prevede una cannula di varie dimensioni in base all'estero metri a che viene fatta ovviamente a paziente anestetizzata banalmente a a un perno Sul manico che consente di Far scorrere la la cannula che viene applicata sul sulla cervice uterina e le coppette sono delle coppette ovviamente Poli uso di varie dimensioni Ci sono tre dimensioni questa è la media Le le altre due coppette che abbiamo a disposizione sono queste ovviamente in base alla vagina della signora Non mi sembra molto presto se lo si semplice e leggero e da una buona manipolazione dell'utero vi faccio vedere potrà durante l'intervento quanto la manipolazione dell'utero sia agevole Ci dice anche qualcosa mentre riparava la signora su quali sono le tue Le tue abitudini delle porte degli accessi quando forte allora quasi sì alla in questo in questi intervento normalmente dell'isterectomia semplice Io utilizzo un trocar ombelicale in questo caso utilizza una colonna tre di quindi abbiamo dovuto mettere un trocar da dieci viceversa si usura colorato e di utilizzo trocar da cinque e poi utilizzati deve trovare accessori che sono posizionati a due centimetri dalle ATER isteria Panther superiore solitamente utilizzo due trocar da cinque in questo caso io sinceramente le ho già posizionati per agevolare quella diretta chirurgica evitare i tempi morti Se la telecamera dopo se volete dopo quella telecamera Avelyn quadro così vi faccio vedere la disposizione dei dei trocar Quello che mi aiuta molto e la collaborazione ovviamente con l'anestesista perché più riesco ad avere un Trendelenburg della paziente più ovviamente per me il campo operatorio risulta libero Quarto trocar Ossola pubblico doti di il il quarto trova tra cassa una con i colori utilizzo raramente mi capita più frequentemente di dover utilizzare quando un utero qui a volumi molto grandi e quindi Andare a operare nel campo operatorio di sinistra passando altro cardine altra può essere difficoltoso allora mi agevola molto il però Carr sopra dico Soltanto in quelle condizioni scusami nel caso in cui appunto il volume uterino e e rilevante come di comporti con la via ombelicale Questi casi chiaramente sai sì sì sì posso salire senza grossi problemi diciamo che io ho fatto faccio solitamente un accesso diretto sotto visione Utilizzo dei trocar che sono hanno il Il mandrino trasparente si inserisce l'ottica quindi o visualizzo sotto visione dove sto entrando in un uso lago diverso Ovviamente questo lo posso fare se faccio l'ingresso ombelicale Sì devo fare l'ingresso sovra ombelicali solitamente vado con il Palmer sul utilizzando la cui diverrà S e poi dopo faccio l'ingresso dove dove trovò libero Quindi scusate se ho capito bene non fai Nemo peritoneo prima dell'ingresso no no non lo faccio metto soltanto debba cause para ombelicali soglia con l'ombelico entriamo Se volete nell'intervento successivo vi faccio vedere anche come viene fatto l'ingresso è l'ingresso che Molto rapido e comunque sicuro ecco La scelta di dibattito si ripeterà intanto allora credo che anche il ritorno accaduti ovviamente dei eventi avversi e sono accaduti Accame ovviamente eventi avversi Mi accadde qualche anno fa mi rifeci tutta la Revue de la letteratura esistente attualmente sinceramente non c'è una ingresso che sicuramente cento per cento esatto poche e ognuno deve fare quello che è più abituata a utilizzare ovviamente poi è sempre paziente dipendenze torno a ripetere se ho un utero che mi arriva l'ombelicale trasversa si è una paziente che ha fatto già diversi interventi chirurgici è ovvio che si preferisce almeno io preferisco entrare con un Palmer Sul Palmer con con il verso viceversa l'accesso medicare diretto e rapido al meno dal mio punto di vista è molto rapido e altrettanto sicura ed efficace del del Verre Una open classica con la sei la open classica l'ho usata all'inizio della mia carriera e però sinceramente ti fa perdere quei cinque minuti in più non cambia niente Oramai per abitudine utilizzo Cuesta e Per ora non ci ha dato grossi problemi ecco Ma credo che quello che tu dica molto deluso senso ahimè non è standardizzata vedeva ogni chirurgo vere come si ogni abbisognano di una sua sì esatto noi nella nostra struttura oramai ci siamo modernizzati ti diamo tutti questo tipo di ingresso Anche per i ferri stia molto pratico questo perché sanno comunque che l'ingresso viene fatto così in quella sala operatoria e questo che agevola molto coi anche nel nel velocizzare l'intervento stesso Ora l'intervento di oggi a mio avviso sarà molto facilitato dall'utilizzo di una colonna tre di non so voi cosa voi cosa ne ne pensiate io ho una grossa stima nei confronti di questa tecnologia perché lo trovo veramente O un un avanzamento tecnologico importante di grosso aiuto per il chirurgo laparoscopico a mio avviso l'utilizzo della colonna tre D a Vattimo oltre la curva di apprendimento in laparoscopia Ha dei costi che sono accessibili Per una struttura ospedaliera non ci sono grossi problemi non ti complica la preparazione della sala chirurgica del del campo operatorio e veramente io visto che colleghi che normalmente non hanno uno screening per poter fare determinati interventi invece di in tre D lo fanno senza alcun tipo di problema Non so che ne pensate da Laura di questo tipo di tecnologia Ma tutto il bene possibile nel senso che è un'innovazione forse più giovani sono più orientati avevano dimestichezza poterle station con queste pesando i forfait arriviamo alla scuola io quando la chiave per volte avevo subivo qualche problema nel senso proprio di Io avevo poi dopo diciamo e Esatto in realtà credo che anche la tecnologia sia andata molto avanti da questo punto di vista perché realmente adesso il fastidio è veramente veramente minimo Chi più forse a fastidio il terrorista perché comunque l'UPA sta continuamente da un campo due di alla visione tre D della colonna Rapallo scolastica Ma per il chirurgo che ha concentrato voler Ecco diventa veramente una un'esperienza operatoria Piacevole ecco Adesso il dottor Luca sta inserendo il manipolatore il dottor Francesco Lupe colui che mi farà da secondo in quest'intervento intanto approfitto del tempo morto per presentarvi vecchi per il ferrista Alberto budini E la alle l'anestesista abbiamo Roberta cardinali ovviamente lo sapete meglio di me questi interventi si fanno solo con una équipe valida e l'intervento non è che lo fa il primo operatore ma lo fa tutta l'équipe Scusa come il dottor Lupo come Filas legate capire anche come problema sino ad Noi abbiamo io solitamente utilizzò una cefalosporina di seconda generazione ha fatto una se Fazio Lina due grammi in sala operatoria unica dose Qualora l'intervento si dovesse protrarre per più di quattro ore si ripete la la dose fatta Spero proprio che non si pronuncia quest'intervento per più di quattro ore l'isola pro Allora il dalla felice scusate scusate l'avvio istituita dopo lei perché non ho capito però io lascio il foglio di normalmente nell'isterectomia lascio il foglio dei probabilmente è una cosa che possiamo rivedere perché in realtà la paziente anche se ha fatto un'anestesia generale mediamente un intervento non si prolunga mai più di un'ora Verosimilmente e La paziente può tranquillamente stare senza catetere anche nel post operatorio Noi normalmente quando iniziamo a mettere il manipolatore uterino posizioniamo per prima cosa il catetere vescicale perché altrimenti metterlo dopo lì aver inserito il manipolatore può essere un po'più difficoltoso viene pinzato il la cervice uterina con una Martinet e dilatiamo con dei Edgar arrivando sino a sette e mezzo successivamente come vi dicevo inseriamo questo manipolatore che non fa altro che avvitarsi al al collo dell'utero e coi viene posizionata una piccola amaca sotto il il manipolatore uterino per evitare che per gravità questo possa fuoriuscire Nel tuo nella tua il imprigionata la mandi a casa Solitamente in seconda serie in il giorno dopo in prima giornata va a casa nel pomeriggio va a casa ripete gli esami di controllo la mattina successiva e a pranzo mangia il pomeriggio va a casa è stata una lotta culturale anche questa perché chiaramente le pazienti reticenza all'inizio ad andare a casa si sentono più sicuri in ospedale basta parlarci chiaramente dirle che comunque sia in ospedale non possono far altro che ammalarsi e se non ci sono state complicanze a mio avviso la paziente veramente può entrare la mattina fa l'intervento il giorno successivo Va a casa Non so se ci sono altre esperienze ci sono colleghi per esempio in Emilia che addirittura loro rimanda a casa la sera stessa No non lo so lì lo trovo veramente io figuravo una forzatura io un arrotino sorretto forse all'inizio si era più storia più nel Cercare di affermare la scarsa pazienza de La sette esasperato incasserà una l'esigenza anche nel governo con per Marra attraverso delle dimissioni precoci per averlo sempre contrastate basta dalla volontà della paziente esaurita io il Io credo che non bisogna mai essere estremisti nelle nelle cose far rimanere la paziente inutilmente in ospedale chiaramente non giova né alla paziente né alla sanità pubblica Però è anche vero che la paziente almeno una notte si riesce a stare in ospedale uno ricontrolla il giorno dopo un emocromo valuta come va insomma Credo che non sia ad emigrante per il chirurgo che l'ha operata a dire che la rimessa al giorno dopo rispetta la sera stessa insomma son d'accordo credo che la discriminante la il tipo E la qualità di assistenza domiciliare crea e in altri Paesi denunciai l'assistenza domiciliare con l'infermiera professionale la manda a casa Macerata si fa mandare a casa e Cosa che noi però in Italia non ce lo possiamo permettere quindi Allora Se con la telecamera sì chiedo scusa sì con la telecamera si può far vedere come sono disposti trocar così da Laura Forse si può se no ve lo faccio vedere con la telecamera della colora laparoscopica meglio e all'elemento grattacieli faccio vedere con la Colona laparoscopica Avevate altre domande da un punto di vista ecografico perché il dottor periti rimane sempre in sala qui con noi Mi potete dare il via il gas per cortesia io utilizzo solitamente lavoro a valori di pressione interna i dodici millimetri di mercurio Posso avere un trentenne multe di venti gradi per cortesia Se potete attaccare la telecamera così io mostro come sono disposti trocar Per quest'intervento utilizzerò il in patria è uno strumento che io utilizzo frequentemente Con cui mi trovo veramente bene perché velocizza il tempo operatorio e a mio avviso rispetto comunque all'utilizzo di forbice bipolare almeno per quanto riguarda la mia esperienza non ci sono pubblicazioni in merito Diminuisce anche il dolore postoperatorio sicuramente la velocità con cui tutta la nuova tecnologia di bipolari avanzati Che si è inserita nell'ambito Aparo scoppia ha chiaramente agevolato molto il compito di Dino i chirurghi ovviamente l'utilizzo di questi strumenti credo che almeno un terzo di tempo ce lo faccia risparmiare anche la di l'utilizzo soltanto di due trocar accessori reso possibile ovviamente dall'utilizzo di un di un di un bipolare avanzato dovendolo fare con forbici bipolare Sicuramente avrei preferito utilizzare un altro trocar accessorio di modo che Lapresa e la tensione e il tesseramento dei tessuti da selezionare sarebbe stata agevolata dal dall'aiuto in questo caso Per chi non lo conoscesse è uno strumento che presenta due branche non so se riuscite a vedere perché sono molto piccole Ci sono due branche entrambe che si aprono A un'impugnatura che fasci una volta fissata resta bloccata l'impugnatura Con premendo il tasto viola si applica una corrente elettrica che determina la sintesi del tessuto che vogliamo andare a Accorpare a recidere e premendo questo grilletto scorre una lama che ovviamente seziona il tessuto che è stato sintetizzato Lo sta operando doloroso glorioso è purtroppo è un mono uso questa oltre a noi oltre come e a e ha un costo che non è Di poco conto Tu hai descritto molto bene i vantaggi avevano la tecnologia lo lo svantaggio esclusivamente il corteo bravo Lo sbanca esistito zero il vantaggio che il costo Bene se riusciti a vedere se si dice adesso la telecamera per cortesia mi fa cedere la disposizione dei trocar Eccoli qua allora il trono Carrà centrale da dieci dove inserisco l'ottica kermesse senza domenicale come vedete la paziente aveva una pregressa cicatrice per l'ernia diaframmatica Aveva anche una pregressa cicatrice in forse iliaca destra perché aveva fatto una intervento chirurgico laparotomico per appendicectomia Bene possiamo passare all'interno dell'addome e andiamo a vedere se l'ecografia corrispondeva a ciò che realmente andiamo a vedere ecco qua Buongiorno personalmente agli anni ben arrivato allora posso avere spente le luci di sala per cortesia Come vedete la manipolazione dell'utero il catetere vescicale manca quello lo metterei Come vedete la manipolazione dell'utero veramente resa agevole da questo manipolatore vi faccio vedere brevemente come è quindi l'anatomia Sì di solito arrivati dieci esterni Il legamento rotondo illegalmente in fondi volevo bellico posteriormente le ovaie e i legamenti utero sacrali non ci sono fortunatamente aderenze La vescica adesso è ancora conta perché capita ci siamo non abbiamo messo il catetere vescicale che adesso provvederemo a mettere direi che possiamo partire con l'intervento Posso avere per favore due pinze intestinali due p inserito Anna Può fare dei non compete l'espressione Sollecitando lo storico no volevo volevo volevo anticipare i tempi adesso ve lo faccio vedere Ecco qua allora ruotando in senso orario andiamo a vedere il fegato a Napoli cisti leggermente esistenza Legamento falciforme del fegato Andando In senso antiorario andiamo a visualizzare ci lo stomaco Che non si vede perché eccolo qua la curvatura dello stomaco sì Bene Ecco direi da un punto di vista didattico anche Laura la sempre molto importante prima di fare l'accesso ce n'è uno senza prima è un vuoto capire anche essi l'anestesista un ministro del delle difficoltà in intubazione perché e capitali mi è capitato personalmente più una volta violare lo stomaco esatto e questo può essere un pericolo quando inserisce un però Carrà ombelicale ritirare i no Allora sinceramente con l'utilizzo del si può sgonfiare appena appena il palloncino per favore del del catetere vescicale Utilizzando la il trocar ottico sinceramente comunque veri insistette faranno un viscere quindi Questo solitamente Evitata Allora posso avere per favore l'altra pinzata intestino l'altra Joan E cortesemente un altro leggero Trendelenburg se possibile un altro coi tendere Solitamente io opero con venti gradi di Trendelenburg perché è un giusto compromesso tra L'esigenza è nel fisiologiche esigenze chirurgica ecco se posso posso chiedere una decide temi anche sempre piuttosto dibattuta è la preparazione all'intervento intestinale parlerà sì Alla questa signora dite paziente si era fatto assolutamente niente per anni ci siamo confrontati su cosa fare e cosa non fare Alla fine sinceramente non è non c'era un un reale beneficio dall'utilizzo di una dieta priva di scorie piuttosto che lassativi o cose del genere Attualmente io non faccio fare assolutamente niente è chiaro evitò la signora di dirgli signora ma una dieta quanto più corretta possibile ma tutto lì ecco Grazie bene direi possiamo partire Posso chiederti intanto mentre stai partire come come setting eccome in pratica Assistente tiene solo nelle camere non viene meno allora di il dottor Luca è un chirurgo esperto più che un assistente un cooperatore dicevamo Quindi lui mi mi aiuterà tenendo il tutti Ferri solitamente ritiene tutti Terri che vengono dalla sua parte io tengo i ferri vengono dalla mia parte ora per esigenza Diciamo di Diretta operatoria utilizzerò tutti e due mani coreano tutti e due gli strumenti che vedete in in cavità pelvica cosa avere linea sul per cortesia Ovviamente questa è un'isterectomia non per patologia benigna quindi possiamo iniziare la rete la recisione dei legamento rotondo a questo livello e quindi in sede molto più prossima all'utero se avessi dovuto fare una radicale chiaramente avrei fatto la resezione molto più laterale solitamente per andare a incontrare l'arteria uterina all'origine si prende come riferimento il l'arteria obliterate da e l'incrocio lo trovo quaggiù con l'origine dell'arteria uterina troviamo qua giù Una via di fuga aperta per cortesia Alessandro Allora l'utilità di questa tecnologia che crea comunque una sintesi dei tessuti E non un'altra popolazioni sette rende a volte più difficoltosa ad esempio l'apertura del del legamento del legamento orale può dividendo i due foglietti nell'anteriore il portiere perché ovviamente per definizione crea una sintesi del tessuto In questi casi quindi basta utilizzare soltanto la forbice come avete visto Io lo utilizzata a mo'di forbice era lo strumento e quindi mi creo Lo spazio per poter aprire i i due foglietti Queste soltanto lo svantaggio di questa tecnologia per il resto vedrete che veramente il L'intervento è reso molto molto piacevole dall'utilizzo di questo strumento Francesco si può esportare l'utero idealmente nel freezer perfetto scusami è solo per ravvivare la discussione osserva un anziano avanzato Nella vecchia maniera odio Bonino visceralmente tutti gli strumenti non ti farglieli conoscere dominante per me e io non non riesca a trovare niente di più bello del del bipolare la forbice nel senso stia per gli spazi entra l'aria le di tutto cosa che stai si seriamente facendo anche tu adesso ma siccome Liga sul c'è anche un costo anche lui è quello sì sì come dicevo prima è una questione di costi Ma qui entriamo nella nell'atavica vicenda del del costo e del vantaggio della tecnologia Se non ci pensiamo esiste la chirurgia robotica attualmente con pro e contro che se ne voglia dire ad esempio ad Arezzo lo abbiamo lo utilizziamo in ambito oncologico beh sinceramente quello che facciamo con il robot lo possiamo fare laparoscopica mente con un costo minore lo possiamo fare inoltre nel con un costo minore però è anche vero che questi tecnologie sono andata avanti proprio perché all'inizio forse dei costi non ci risiamo importati più di tanto ecco No no ma sono ricordo per esempio legal subito trovo insostituibile quando quell'ometto mia perché lì sì che ha cento certi certe Quello è ti riduce i tempi altro che un terzo notevolmente insomma Come vedete ho aperto il foglietto Anteriore e del legamento largo Mi dirigo verso la vescica Poi la passione Ora questa è una paziente anche molto molto magra quindi torno a ripetere io sono agevolato anche dalla Anatomia della signora stessa Più vicino Francesco io solitamente avrà questa è una tecnologia tre D quindi abbiamo una zero gradi solitamente per scuola ma perché ho iniziato a fare la laparoscopia con i chirurghi generali utilizzo invece una colonna un'ottica da trenta gradi cosa che in ambito ginecologico non è coi così in auge non so l'esperienza di Laura Quali siano ero alla sera trenta gradi è stato dall'aula Dalla vedete è una cosa che non viene utilizzata alla una cura a mio avviso ha una curva di apprendimento leggermente Più più lunga rispetto all'utilizzo della zero gradi chiaramente ecco qui siamo già molto bassi Infatti chiedevo in considerazione della patologia benigna centosei abituata a fare una preparazione così quasi da lingua no notavo aderendo giusto per per Directa per la diretta operatoria altrimenti Non non ha senso arrivare più bassi così Solitamente altro altra questione molto dibattuta noi facciamo molto nelle patologie benigne L'isterectomia sopra cervicale dopo è previsto anche l'intervento di isterectomia sopra cervicale nell'ottica appunto di essere veramente minimamente invasivi E di Preservare comunque l'integrità della vagina della paziente non sono nell'aula se questa Praticare consolidata come Personalmente ma infatti la ripresa preservi non so gli altri scusa volevo vedere che volevo chiederti questo hai preparato molto bene davanti in realtà poi sei andato molto tranquillo senza identifica Re almeno un percorso dell'anima adesso ve lo faccio vedere io faccio degli esempi si vede perché ritiratosi si vede benissimo età Sì Ecco ma non è che Luca ma incagliata messo lì un caso Complesso e giustamente Isabel no in realtà a tratti persino sono scelti tra Suello Sì mi dai per favore da aspirare Non avete né si vede in trasparenza transperitoneale Un aspiratore Si tiene il manipolatore Queste le uterina Alessandra ottimista nelle mie doti emostatica e quindi non sarà preparato L'aspiratore ma ai ahimè devo deludere Ecco anche questa preparazione che sa molto bene arriva sul tema come fosse una radicale esatto e chiaramente Per dovessi fare una radicale non farei altro poiché spostarmi l'uretere lateralmente per sezionare i parametri L'ergonomia ovviamente dell'utilizzo di questa tecnologia non non non ve la racconto neanche perché veramente molto semplice operare così Però chiaramente tutto ha un costo Per dei periodi abbiamo vissuto nel loro quindi ce lo potevamo permettere di utilizzare questo strumenti anche nel nelle banali Gravidanza extrauterina adesso ovviamente non sono più quei tempi Aspirano Antimo Francesco per cortesia No che non sapeva neanche più in realtà se lavaggio l'avete attaccato Deve essere riempito avevano sarà la barra Come lavaggio usino pompano musica le Allora io credo che il miglior strumento per lavaggi aspirazione attualmente in esistente sia il dove il film che anche ritorniamo a ripetere ha un costo ovviamente non non irrisorio Queste un a pompa Qui Anche se sinceramente non ho bisogno quasi mai di un lavaggio che sia così spinto Grazie circa a adesso andiamo a preparare l'Aprica vesciche uterina un po'meno un po'meno Non fa niente la replica canterà L'unico difetto di questo manipolatore che non ha la possibilità di fare una retroversione uterina se vogliamo andare a spulciare le cose o un antico un anti flessione importante Cosa che invece ad esempio manipolatori tipo Rumi ti consentono di fare però la perfezione ovviamente non esiste Ma diamo dall'altro lato Sposta minuti ero alla sinistra la paziente ho preparato la parte di sinistra destra saniamo preparare da parte di destra Adesso andiamo ovviamente invertire i ferri perché altrimenti non sono molto corale nella sintesi dei vasi Grazie Alessandro Come vi dicevo ecco io qui mi devo creare chiaramente uno scollamento tra i due foglietti Basta utilizzare lo strumento come fosse una forbice vedete si calcolano i due foglietti con la l'ausilio delle ottenevamo Si può utilizzare anche a modi di settore avendo le due branche che si aprono entrambe Per conformi sanguinamento Ci apriamo un po'anche il foglietto posteriore così a scopo didattico giochiamo meglio gli spazi Per te alla finestra Grazie Francesco L'utilizzo del trendy spesso a volte mi consenta anche di poter lavorare con valori di tre a uno peritoneo leggermente più bassi rispetto al al solito questo in pazienti che diciamo hanno comorbidità a e a volte è gradito dal dall'anestesista Diciamo magari sareste al quesito allora questo perché chiaramente mi dà la possibilità di vedere molto bene la profondità cosa che Purtroppo il laparoscopia non abbiamo e quindi anche l'identificazione degli spazi risulta molto ma molto più agevole e quindi non ho la necessità di avere un'opera o peritoneo Elevato ora considerati aziona dodici e l'ottimo secondo me per lavorare ma tranquillamente quest'intervento si sarebbe potuto fare con opere Omo anche di otto ore dieci millimetri di mercurio Sto preparando l'Aprica vesciche uterina Mousse Ma credo che questo tipo di prego Dicevo secondo me il corso dello uno unicamente essere un po'personalizzato senso certe sì sì sì dipende anche dal somma che la signora Sarà esatto è un po'difficile lavorare con otto Certo però con avendo un trendy la la la visiera intimi ti migliora drasticamente è veramente Un altro tipo di visione Io ad esempio la uso molto anche nella Pro Monza sacro persi non so dall'aura cosa ne pensi a tema A mio avviso è molto utile quando si va a fissare la Mash su questa promontorio sacrale l'utilizzo dei di questo tipo di tecnologia Tutto Sicuramente certo c'è Sta scontando la vescica anteriormente dalla vagina Piano piano Sì sì E ovviamente questo non lo non lo racconta neanche aiuta molto anche nella Struttura Delle varie strutture anatomiche che vogliamo superare perché il confezionamento di un nodo chirurgico e laparoscopia credo ci sia forse uno dei gesti più complessa l'inizio d'anno poter prendere E obiettivamente questo tipo di tecnologia si facilita tantissimo direi che può bastare Preparo Ma basso Spingi per favore l'utero in avanti grazie Non sono scusa Francesco che è un punto Bene andiamo a staccare anche l'annesso di qua diamo sull'in fondi protesico Questo è un tempo operatorio che faccio sempre dopo che ho preparato Lutero perché a mio avviso avvierei anni esiti milioni Ingombrano il campo operatorio lo trovo disagevole però anche questa è un'abitudine operatore dipendente Ecco anche qui ho visto ovviamente il caso favorevole però allo specchietto ma ricorderete reale molto più bassa sedici siamo l'abbiamo meno abbienti Cammarana cronica sì sì sì Didattica mente diciamo solleva dunque un libero si vede corso delusi Silva virtualizzato sì sì Ma qua c'è una piccola carenza però volevo far vedere Per l'idea dell'appendicectomia Ecco troverete Fai vedere più basso Francesco Perché poi a mio giudizio è molto importante ritornare come dire che lo lettere non può non ha solamente delle decisioni da taglio ma anche non nega La vicenda scottata da ascoltata esatto esatto perché purtroppo Ci sono delle ginocchia mento pentito attivamente da da da svedesi da calore che poi ti vengono fuori con la fistola sette dieci giorni senza avere prima già Quello strumento della diffusione del calore due-tre minima minima tre millimetri si Perché da me l'ha ammesso Sempre nell'ottica di risparmio dei costi ecco forse l'utilizzo di troncare la Poli uso quello lo trovo un un qualcosa che è possibile fare senza compromettere la sicurezza e la tranquillità chirurgica dell'operatore non so voi che abitualmente che trocar utilizzate Senti io ho sempre utilizzato trattarli glorioso fino a quando non sanitaria non mi hanno obbligato a usare i mono uso per un problema di pulizia e devo essere degli azionari il cui utilizzo è esatto Che noi usiamo glorioso siamo salvo da questo punto di vista fedele Noi siamo invece in pratica anche pubblico anche dove ne siamo obbligati invece a usare il mono uso Per appunto la paura di contenziosi medico-legali la direzione ci ha imposto l'utilizzo del Mono uso Diamo l'altro a San Francesco testiamo gli strumenti grazie Alessandro Io credo che si possano che cominciare che pretendo che operare il rispetto all'otto mila corre gli anni di di criptaggio ti permetta anche di di essere proprio volevo Ma sei sicuro nel gesto chirurgico chiaramente accreditato credevo di non salire sì E ma e qui si torna a ripetere ecco perché forse potrebbe essere giustificata una dimissioni in serata ma realmente da un punto di vista psicologico per la paziente No non è un qualcosa che loro accettano ben volentieri Poi possiamo dare sia stata accolta allora adesso bisogna dare questi elementi sì sì sì infatti rimarrà no realmente loro non gradiscono è una divisione infatti Quindi e non non è neanche una bugia insomma ecco Si va sul legamento utero sacrale Ecco questo manipolatore di uno spettacolo di battaglie che uso io mi sembra abbia un pochino più di difficoltà nei dintorni nella possibilità Vediamo potete grazie posteriore allora sì quello che io faccio di solito avendo una trenta gradi Ruotolo ottica e quindi mi favorisce poi la visualizzazione delle porzioni posteriori quello però è un'abitudine appunto chirurgica il vantaggio di questo manipolatore ribattezzata con arrivati e che boh forse leggermente più nelle leggi ero e Veramente insomma semplicissimo da inserire Ci vengono polare poter fare la cultura mia mi conoscevano collare Tornando al discorso che perquisizioni ma servono per qual è il contare voleva fare il collo dell'utero allora a mio avviso il vantaggio è che Nozze nono alcun motivo per andare a togliere una paziente con Pap test negativi quindi che sto nell'ottica di fare una trilogia minimamente invasiva Credo di essere minimamente invasivo anche nel nell'organo che va da togliere Non vada a creare una cicatrice sulla Varesina non ci sono studi che dimostrino che cambi ciò da un punto di vista sessuale per la paziente ma non vedo perché andare a tagliare una pagina a una signora che non ne ha bisogno Sicuramente la stasi del pavimento pelvico mi trae vantaggio perché chiaramente Non vengono minimamente toccati tutte le strutture di supporto della vagina La domanda che io mi mi pongo è qual è il vantaggio di fare la totale prevenire il carcinoma della cervice uterina va credo si siano il Pap test e per questo che non è un esame invasivo E quindi insomma può essere fatto routinariamente tira un po'su l'utero se puoi allora tanto per vivacizzare perché noto portarlo in un telegrammi altro forse Viscere è uterino per cui per me se tu lasci la adesso estremizzo se lasci la cervice ci va di mezzo organo secondo a mia conoscenza rifacciamo nella mia mente ho mia no A mia conoscenza non c'è nessuno studio che devono insomma sono no no spetta nera nella dal punto di vista uro ginecologi del del del prolasso della continenza non ci sono studi sostituti dimostra la differenza come tu stai facendo vedere molto bene adesso se per patologia benigna prende l'utero sacrale alla radice vicino ad anello per i cervicale non c'è nessuna evidenza ci sia un magico una maggiore incidenza del prolasso della cupola vaginale ovviamente diverso se prendi dello stare più in basso quindi cento ma quello siamo in un ambito oncologico pile di personalmente poi reputo ribadisco io l'ho visto entrare ma non ne faccio mai le totali reputo molto più complesso lo proteggere poi glielo impone che la Fini perché invece quello che ho visto delle delle aderenze severe con subocclusione intestinale per aderenza del nell'intestino su un moncone ore Quello è un po' Quello può accadere ma basta se se noi pensiamo quando facciamo i Cesari oramai è prassi non andare a a suturare il peritoneo Forse per non vogliamo esagerare novanta nello anzitutto nel non suturare lasciarla per Toma si può ripetere Rini perito iniziare il moncone uterino e non dovremmo avere quel tipo di Problema Poi è giusto per vivacizzare a me fa piacere assolutamente confronto Tornando all'organo intero come dicevo personalmente e Appunto io tuttora continua a fare legno mette ogni europee né una parola scopi che comunque sia io l'organo lo preserva consorzi ma c'è la chirurgia conservativa non le vuole io sì Allora Vediamo l'altra Se è lecito Non ha Voglio vedere il lateralmente a destra con quattro o un altro po'di sintesi si nell'isola Chiaramente l'utilizzo di solide trocar Accessori impone ovviamente un po'più di fattiva da parte del primo operatore però credo che insomma sia un compromesso fattibile Ho i Normalmente la vagina racchiude dall'alto dal basso dall'alto Anche se attualmente lo sapete meglio di me esistono istituti in corso diversi studi per andare a valutare quale sia la via migliore per assicurare la pagina Io mi reputo vagina lista da un punto di vista chirurgico però si è iniziato l'intervento per via laparoscopica lo finisco per via laparoscopica ecco non e sinceramente non ho avuto grossi complicanze Non sono dalla una cosa né pensato Marco esperienza esperienza Ma non è nel nostro dipartimento in merito I due operatori principali che fanno isterectomia io la dottoressa Ferrari Lavoriamo così se l'utero è un programma che le anime morte cellulare quindi passare dal ribasso perché ne facciamo portando dalla per via laggiù Allora il giudice allora chi li dava di non arrivassero che se già se Lutero come su come in questo caso viene sia senza necessità di borsa in mano allora affari fai la la sintesi della Cupola Schiaparelli coordinata lavorare nazionale Ed è la nostra esperienza non c'è nessuna di esse solo esatto concorda anche io perché poi dopo tutto dipende veramente e operatore dipendente alla fin fine Santini Diciamo che l'utero è quasi pronto per a quel punto mia fame Nelle dispute Un'altra sezione Se li prosegue mirabilia Sala Luca ci sei in sala Corre arrivato Bindi Luca mio Frau buongiorno ascolta volevo chiederti nella programma operatoria previsto dopo questo intervento che ormai e e è agli sgoccioli l'altra isterectomia o la mio ometto mia magari poteva essere se possibile interessante vedere Mario metto mia e dopo eventualmente altre isterectomia se possibile sì Ascoltato avremo passeremo la linea quando Louis Fini sta per finire alla sala dove facciamo l'isteroscopia E nel frattempo mettiamo sulla mio mento mia perfetto bene vi abbiamo accontentato certo caro L'ospitalità del professor mentali è nota insomma quindi venti appunto Grazie e buon lavoro so vedo mi dicono che alle immagini siano bellissime desideriamo primario vediamo un Claudio belliche mi dice lei amo molto bene su tema sardi insieme il stiamo trasmettendo Wi-Fi non con satellite Quindi tali faccia qualcosa mi il Una modalità a cioè siamo riusciti a vedere posso avere il pedale sul prato la finalina numero di Bari molto grande la trasmissione dati il risultato è molto buono mi dicono in qualità Luca giustamente Claudio dice sì però non vediamo in tre liquidi il prossimo impegno sarà farci vedere anche qui tramite Wi-Fi entrambi io No dalla ressa evasione dice a casa mia dichiarazione non va siete incontentabili Sebbene Buon lavoro grazie ciao realtà Conosce A quanto usi guidato dal movimento perché dieci minuti sì Allora la potenza di solito uso cinquanta taglio puro e annualmente omissioni Puro Attualmente però non non sta partendo quindi ora e zero è zero esatte Avete un'azione No questo è un vaglia Inaba Quindi cinquanta scuderia che cosa corrisponde Cinquantanove del voltaggio cinquanta battersi Tolgo gli strumenti dal campo operatorio perché così Prova a prendere Francesco il pedale Marie Ovviamente sono ospite in questa sala quindi magari o delle richieste che anche loro non erano preparati a Alle Nove Colleghiamo l'altro dai Ecco funzionava per il premier ripeteva che ne stava premendo Bisogno Sul Usiamo lavoro però punti Aol In questo aspetto anch'io l'anima Mi dispiace per questo tempo morto ma purtroppo La coppetta come vedete ha un aspetto a becco di flauto che chiaramente ti facilita colpo tomi anche queste Sì Quasi Vai Vediamo se riesco a tagliare Vai rispolvera La tecnologia Storrs Alessandro nel frattempo dovessi prepararti aprire la via di fuga per cortesia E dovresti prepararti un guanto con dentro due Gare Zine Ma Vai Francesco La coppetta uno plastica rigida Tifova attive enormi chiarezza sì sì identica identica è rigida Sì Ok faccio andar via un po'di fumo apre anche l'altra via per cortesia grazie Siamo lateralmente grazie Tale Francesco Caretto fermo Va ad alterare sconosciuti internazionalmente L'utilizzo chiaramente soltanto dire tra ter accessori in questa fase ordinamenti rende leggermente più difficoltà andiamo posteriormente L'auto Facciamo un attimo uscire il fumo Sì sì Siccome stiamo l'annesso Devo valutare che sarà la stessa altezza ecco Sì va Facciamo uscire un po'arrivasse Diamo lateralmente a destra Spetta più esposto Va anche voi il problema Più vicino C'è un refuso Vai Tratta Ma dopo esteriormente Ecco vede in questa in questa fase viene in questa fase chiaramente Gaetano deleterio vai a vedere Passi quarto accesso il Choir ha chiesto allora vediamo io lo posso cresco Savai'panoramico vai panoramico bene Scusami E ancora Adesso ce lo spostiamo vari Perché vicino bisogna Vai vai qua Basta Un attimo solo spostiamo l'utero l'annesso Spetta Adesso inverte Ferri Undici mila Timor conosce per favore Macarsca anzi Fa il cuoco Spingi minuti ero indietro per favore Francesco Ecco Tame antipolitica sul per cortesia Gli dirò un'altra sintesi con Illycaffè per evitare un po'diverso A Vai No no Professionalmente Francesco smentire quanti Grazie Va in maniera Antimo Ok Ok alzano Anti Berti Allora Vediamo se riesco Aspetta un attimo solo fame lo prenderei con No no torna indietro torna in via San Francesco e voglio prendere Quando alzano Si sposta ma quasi tu I vari Più vicino perché fermo Il Purtroppo e come come Se devo dirti il limite principale che vedono manipolatore che non conoscevo proprio quartiere senta entrano in questo sì sì Allora probabilmente mettendo una puntina leggere da Melina signor per cortesia Una punta leggermente resta come sei resta come se Francesco Leggermente più lunga avremmo avuto una vita più facile Quindi anche un po'meno a se vuoi Ah sì Camera farmi sezionare una Nardi Casciu grazie Va bene vicina quali Questo può essere utilizzata anche come un bipolare ovviamente Ecco Stasera fammi vedere Ma rimasto veramente poco quindi possa andare racconta Ma sì La più giovane di tutti basta Si rimuove il corpo uterino E semi prepari per cortesia quelli quanto perché avevo detto condoglianze dentro ecco Sì chiudilo fare Nordio A se retrovia dammi una pinza per favore Vittima Per darci quel guanto Che va messo in pagina Se volete vedere il pezzo operatorio Siete collegati sì vediamo vediamo ok Ho Dagli tutta la Chiesa E adesso andiamo a fare l'assetto Dammi da lavare un attimo Grazie Ma Cinque minuti Sensi sempre per vivacizzare la selezione allora premio quello IVA Dino ha visti è un utero che ti dicono porto via Selvatico per via vaginale dei sono perfettamente d'accordo Per la viabilità credete ormai questa signora discussione bestia che anacronistica nel senso che i tempi Della vaginale della laparoscopia sono praticamente sovrapponibili se non venissero se non c'è fare un problema se non c'è da correre un prolasso La degenza dolore postoperatorio la perdita di sangue sono sopra Poligrafico ma per cui io credo che ormai dire che un utero lo toglie per via vaginale o per via laparoscopica salvo che non ci sia un problema di prolattina Ricordo così alla correzione ma per fare questo serve dico non credo che abbia allora cosa penso No io credo che alla fin fine realmente siano entrambi due chirurgie mini invasive Tangram vaginale va considerata una via mininvasiva e credo che ognuno poi deve fare secondo quello che è il proprio skilling chirurgico non bisogna né demonizzare nell'una e nell'altra ecco a mio avviso io rispetto chi mi dice io in bloccò ricopriva per viavai finali perché probabilmente si è formato con quella strada e quindi piacevole e quello io se non altro per via quella via chirurgica quindi La paga Cotica quindi per me torna piacevoli Farlo per via chirurgica per via laparoscopica scusate In entrambi i casi importante e fare un intervento che sia funzionale la paziente inutile avventurarsi in una vaginale per me con un utero che comunque Non però l'assalto di quindi devo andare io a indurre un prolasso quando magari la palla storicamente lo faccio molto prima ecco Sì poi ci sono altri vantaggi certamente dal punto di vista laparoscopico hai uno sguardo venendo per il trofeo che ne non ai viaggi ne parlerà Adesso vale proceda la sutura della vagina Se mi dai per cortesia al portali Il filosofo questo muro quello Monti su ogni settore ecco allora io oramai mi sono convertito all'utilizzo dei bar verde non so in inaugura che cosa ne pensi alte non perché sia compresso fare il nodo chirurgico oramai quella Grazie si va benissimo Ma proprio per una praticità di Tutti Masnago spetta questa prendilo pure La devo far passare dal dalle dieci Ecco di chiaramente facci capire come introduci perché tu hai due cinque volumi alla riunione di cinque e dieci lo lo devo far passare dall'ottica dare una dai dieci quindi lo faccio passare alla cieca ma ne serve un altro di questo e qui dentro Devo cambiare questo è tra Carc Neutroni altro è un trocar da cinque Faccio passare il alla cieca il lago qui dal dal dieci e poi vado a suturare dal Adesso Mi era scappato oltre ottantacinque lo devo un attimo rimettere Sì Grazie Secondo il signor Passami per cortesia su ogni settore grazie Perché dentro casa Allora togli pure l'ottica Francesco Ma altrimenti l'ottica Spingeva ma era qui dentro Allora porta che a destra Si possono aggiungere orrore forte questo consuntivo Allora Non ho ricevuto commenti sull'utilizzo dei bar verde E l'abbiamo utilizzato non questo tipo però un altro tipo quello con la linea di Lorca sì esatto di Locri molto pratico L'unico problema fidarsi un po'di delle delle colline insomma lady settembre soltanto sulla vagina quanto sul rinvio quindi lo abbiamo utilizzato anche sviluppi mio misura mio veto mia Ci vuole un atto di fede però effettivamente tutti Ma diciamo che oramai secondo me il chirurgo moderna si deve abituare agli atti di fede no perché se vai a vedere anche con l'utilizzo dei bipolare avanzati alla fin fine ci vuole l'atto di fede mi spieghi un po'indietro in quanto ci vuole l'atto di fede che la sintesi ci sia stata non ho fatto fa trent' Questo tipo di fino a un diciamo l'orientamento delle Arietti che sono opposte da metà filo in poi quindi io normalmente parto centrale e ne faccio con un Con una e mi fido diciamo una parte con altre mi fido d'altra parte Di Lo si fa scorrere fino a che non si incontra la resistenza Probabilmente ha già raggiunto eccolo qua raggiunta quindi quella la mia i nipoti Questo ovviamente velocizzato multato il L'atto chirurgico Io come contro portali di solito utilizzo appunto undici settore ma perché per abitudine Mi sono formato così Questo è non è un portale di chiamo invece dico la verità ma a caval donato non si guarda in bocca Quindi quello che sta il dinamico romani alette giusto questi ossia Arianiti Edolo stabilire l'altro no non lo intravide mai non va in cavilli altrove il Barbetta e l'altro simile al volo duo nel muro così perché abbi non ha bisogno di proprio di sì di di fermarsi collage ora questo non non ne ha la necessità E ovviamente tornando in ambito di costi sinceramente il costo di un utilizzo di questo filo rispetto a agli altri veramente irrisorio insomma Sì sì corrobora basta grazie Basta basta grazie Anche qui la sutura ovviamente tramite l'accesso del trocar centrale molto più agevole molto più rapida Però E avrei dovuto fare un buco in più alla signora Al punto che nell'ottica della Mini invasività si cerca di fare quello che Hai esperienza comuni in una tecnica single forza Allora qualcosina un fatto personalmente è una tecnica a me non cogenti sta non non non congeniale scusatemi lo trovo veramente un Forse Una forzatura della di far vedere quanto siamo bravi chirurgicamente ecco non so quale sia poi reale vantaggio per la paziente perché alla fin fine questa signora a un incisioni centralità un centimetro e due laterali di mezzo centimetro ciascuno con il single porta comunque sia insomma quei due centimetri di di incisione l'avrei Avuti nomi comporterebbe niente in termini di dimissioni più precoci della paziente quindi può non lo so quale sia il vantaggio chiedo da Laura poison colleghi riescono a fare delle cose egregi Renzi vuol porta Molto sta prendendo RAI robotica una pagina chiusa lava un attimo Francesco Senti quali sono le precauzioni era comandi alla paziente e dopo un'isterectomia per anni di evitare rapporti sessuali per un mese alla visita di controllo passata quello Non solo un mese tu perché è sufficiente un noi abbiamo avuto due o tre dei scienze dopo rapporti dopo un mese un mese e mezzo per cui adesso quindi assieme farò Dionisi allora d'ora in poi pian piano Dipende il compagno come dice l'anestesista Zaffate la vagina bene allora La pace è fatta dopo la Zaffalon soli quaranta operatori sì no no no no Zafón la Zafón io chiudevo chiuso ho finito io solitamente non faccio non perito Rizzo non so voi cosa ne pensiate Territorializzare sarebbe una banalità perché basterebbe oramai ci sono siamo appunto in indiretta Basterebbe prendere il peritoneo d'acqua E fa anche con la stessa continuare a fare Niente La peritonite azione ma sinceramente non credo che porti alcun vantaggio alla paziente soltanto un allungamento del tempo chirurgico Però certamente non quello che noi facciamo a volte quando c'è un non proprio un prolasso di terzo grado ma comunque sia un colpo c'era un trio poste posteriore di primo e secondo grado faccia come colto un bel con e secche veramente lì verità al mente bene che gli utero sacrali poi negli aerei ne avevano e certe certe certe ti viene a far Allora se e di là sono pronti io passerei la linea a ai colleghi se lo scoprissi occultati cosa scusami continua rivestiva prego Tu non usi mezzi diciamo così di Mario e Sono Luca ai che immagina e nell'Auditorium la fine la laparoscopia se desideravo eccetera bene citate per favore della linea nella sala due con l'ecografia Complici quando ce l'hai si complimenti al al collega che ha terminato l'isterectomia bravo buon riposo e ci vediamo dopo per la prossima salutiamo cimitero ci penso io a cinque non ti preoccupare Abbiamo formaggino ecografica benissimo ti passo il professor periti che farà all'ecografia esplosivo Attilio disperso che farà l'isteroscopia Da mezzogiorno di nuovo si tratta nella l'introito una sonora lezione contro perché voleva la gioia ad una estero scoppia operativa in Campo di sterilità di coppia particolarmente è stato identificato un fattore maschile Però c'è una problematica anche a livello femminile questo Lutero visto longitudinale in due D già si vede che sul fondo uterino c'è un'immagine Poco convincente che dovremo andare a a valutare L'endometrio già così lo possiamo vedere normale sottile perché la paziente comunque sotto in Antone Le metto in trasversale con ha fatto vedere nel caso precedente vado a valutare i campi annessi Ali questo è l'ovaio in realtà o ingrandirsi donazioni non scusa Ecco dovrebbe essere valutato occupando la maggior parte dello schermo Non aveva struttura del tutto regolare andiamo nell'altro campo Gran parte un po'di L'ingombro intestinale Lei come detto prima non posso valutare birmano al mentre quindi devo anti meno spostarmi con la sonda per trovare Ecco a seguire nel sud bah poi siamo qua il campane sale anche la variabile laterale dall'altra parte appare la struttura del tutto regolare A questo punto tornò allo studio la cavità Ne prendiamo Prendo e di E The door il colore Ecco dal colore mi identifica una Zona Venne limitata quindi cancellata tutta all'interno della cavità Quindi presumo che possa essere un no ma sotto mucoso totalmente sottomucosa sul fondo uterino posso anche andare a misurare I due estremi Dovrebbe essere intorno ai quattordici millimetri qualcosa Vai col col due di Ho capito bene di in ottone Sì sottane Antoniazzi Come io sono per cui l'immagine tridimensionale non ci sarà molto di aiuto perché con un endometrio abbastanza scarso vai Vediamo A maggior ragione però quello che non c'è facilitato dalla immagine in due D il tre D forse ci può aiutare anche quando sono endometrio abbastanza sottile Biamonti scorrere Trame stretti Vado con il dottor proprio sul Mia nonna Ecco la rampa Cavani sull'immagine sul sul rende Sì Renderlo forse scavare Ecco io posso andare con il Cat guardavi all'interno già si vede Meglio Considerata appunto che con poco veramente emendamento è molto sottile sì differenza Ben poco però si vede che la differenza tra il mio nome e l'endometrio che rende tutto entro entrata ritaglio c'è un cartello posso tagliare Sì E così più contrastato Monti Alberto ingerire girerò in una in camera e tutto cucina rotta lo ammette in molti molti strani No troppo ecco la stringo Se volete fare delle domande mentre stava lavorando No la mia considerazione sempre così anche per vivacizzare come abbiamo detto più volte non so se francamente un grande amico della tridimensionale Devo dire che non mi non mi sembra che ci porti qualcosa di più e di diverso rispetto già una buona visione esazione bidimensionale come quella del proposto in precedenza ecco Sì il verdetto negativo perché a volte mettere anche solo utilizzare un catetere e provare a mettere fisiologica in carica Ti può aiutare con una procedura dalla legge diversamente invasiva e rapida sino ad avere una ulteriore e Finizio salvaguardia Palenzona sono estero tese certo certo certamente possano essere attivi la residenza in modo più più chiaro ora qui non non non non la possiamo serva una nuova era era commediografa che Che con un mentalmente di questo tipo sì sì Bennet delinea il Milano ma molto di più di quanto all'istituto fare soltanto a suonare organici dimensionale poi in studio era una questione di Tex in case vede bene anche in dimensionale non è che devi per forza utilizzare tridimensionale certo certa dopo quella storica e in un caso come questo ci sono talmente diciamo semplice dal poi Perché sarebbe ostico che ci aggiunge tempo a quello oggi sano e eurobarometro ancora locale la tridimensionale può avere un valore risolutivo nella valutazione delle malformazioni che così questi casi forse Sì sì dal punto di vista diagnostico aggiunge poco almeno anche come indicazione al chirurgo amiamo ma di vigili ed ero sullo sfondo derivino dieci massimo quindici millimetri di diametro con una scarsa valorizza vascolarizzazione uno scolaro zero E con e ben cacciato quindi facilmente erogabili dovrebbe essere se non ci sono altre domande io lascerei la la lanciare una palla al collega Penso di no grazie prego Con la linea O la linea Buongiorno a vederlo qui che Mignini ciabattino di Spiezio casa-lavoro che ogni giorno età otto ottenne un giorno a voi Duce avere talora a un doveroso ringraziamento a quello che per me era un maestro adesso e resta il maestro ma è soprattutto un amico lucano in kayak e con estremo piacere sto qua vedo che ormai creato un gruppo di persone veramente in gamba un'équipe coordinata al massimo La in questo caso o facciamo diciamo così visto che mi si chiede anche un po'tra virgolette di guadagnare un po'di tempo in attesa che si prepari altro intervento facciamo un attimo il bianco la luce a La luce un aumento non poco poco vedi bianco non è sono ben fatto Vediamo di come a procedemmo una patologia di questo tipo a il collega ha fatto una bellissima ecco due D tre D mi Oman probabilmente quindi totalmente endo capitario quindi classico g zero Massimo G uno non entriamo io normalmente avrei fatto così come andrò a fare un isteroscopia Con unire in ambulatoriale Scusa di marchi che cosa che cosa usi un micro nel settore umore settore normale no in questo momento stiamo facendo quello che io farei normalmente cioè io degli americani ma non vediamo il campo operatorio ah ok allora il Ci è passata sulle Nusco Pica Ok o che io utilizzerei come sta utilizzando liste lo scoppio di Betocchi quindi doppio doppia camicia quindi canale operativo E il canale praticamente camicia di deflusso ricordatevi che quando la paziente falene Antone sono i casi di stenosi cervicale Più marcati più difficoltosi perché in realtà si crea proprio una condizione simile post meno postale sta entrando in un asilo fa l'aria resterà genovese lo scopriranno non disse infetto quindi entriamo valutiamo i fornici vaginali posteriori che anche soprattutto nell'infertilità spesso di permettono di valutare delle lesioni vaginali di verosimile natura endometriosi Ca' Il profilo ovalare del beh poche due millimetri euro dove in questo caso se utilizzando il due punto nove a disposizione ma il due millimetri andrebbe bene anzi ancor di più Si entra in cavità in questo caso la diagnostica prevede quindi facciamo valutiamo le tube quando c'è un bioma in cavità è chiaro che all'estero scopi Stasi richiede non soltanto di dire sì mi Omen capita di fare anche una valutazione per esempio dimensionale per esempio è chiaro che noi in isteroscopia non abbiamo la possibilità di avere delle misure o oggettive del mio romanzo o di qualunque lesione Ma possiamo praticamente utilizzando per esempio la pinza ricordatevi che l'apertura della pinza e sei millimetri il collega l'aveva valutato intorno a un centimetro e mezzo se non ricordo male come diametro La vedete che probabilmente forse un poco poco e chiaro che la misura ecografiche più precisa e non sappiamo qui dietro quant'è grande però ricordatevi in generale che l'apertura tra i due branche di una gran Spini essi sono sei millimetri quindi questo anche a voi per poter fare una valutazione ora in epoca premi miniere settore Questo mio ma io l'avrei trattato ambulatorialmente con un elettrodo un elettrodo cinque French ce l'avrei preso avrei tagliato il mio omaggio così in due sfere e poi ciascuno praticamente di queste sfere Dall'alto verso il basso dal basso verso l'alto tagliato colloquiale ma così con un tweet del loro anche l'elettrodo quello della sola elettrodo bipolare cinque seggi Vedete che innanzitutto qua parliamo di una cavità piccola perché vedete che la le dimensione la distanza tra i due ostiche normalmente dovrebbe essere queste anche importanti ai fini di una valutazione l'infertilità di coppia intorno ai due centimetri e mezzo tre centimetri e mezzo In realtà qual è poco meno di due centimetri perché se abbiamo detto che anche immaginiamo che questo mio nome un centimetro e mezzo vede qua ci sono altri cinque millimetri quindi un po'meno di due centimetri è chiaro che anche un mio ma che apparentemente così piccolino che però vedete occupa quasi tutta la cavità E questo è importante perché anche nel mondo e lì e della certo l'ogiva quando sento talvolta dire ma qual è l'importanza di un piccolo mio ma di un centimetro un piccolo polipo di un centimetro vedete che un mio ma di un centimetro e mezzo va ad occupare in questo caso i due terzi Del volume di una cavità ricordate che il volume di una cavità uterina normale e poco inferiori al volume di una sfera di due centimetri per la legge quindi che il volume quattro terzi pigre quelli al cubo quindi anche piccole differenze di diamo entro risultano in un grande incremento di volume Tagliare un mio o ma con un elettrodo bipolare e di un centimetro e mezzo che il limite Massimo da per poterlo trattare ambulatorialmente richiede dai trenta ai quaranta minuti anche in mani esperte perché dovete fare i piccoli tagli il tessuto fibrottico difficilmente esce se grande dal dal canale Questo è proprio il classico tipo di intervento montiamo Rimini del settore in cui l'avvento nel patrimonio nel nell'ambito estero scoprì con di di miniere settore a completamente rivoluzionato il modo di approcciare Alcuni tipi di patologie endouterina il mio ma diciamo così endo uterino Un centimetro e mezzo un centimetro è sempre stato diciamo così una delle classiche procedure gli anglosassoni direbbero c'ha leggi invece è un po'difficoltosa e in ambito ambulatorio ma proprio per i tempi Io dico sempre un il vero limite dell'approccio ambulatoriale non è tanto il dolore della paziente che è importante ma è più un alibi per il medico Che non per la procedura in sette sì il vero limite oggettivo e il tempo e ogni procedura che supera un quarto d'ora venti minuti diventa ancor porta a Voltaire l'impasse anche per la paziente migliore più compliante Quindi in questo caso di feroce si gesto diverrà operativa e di otto all'occasione di vederti Operare la paziente adesso sta usando il miniere settore la paziente in che situazione ed estese logica si trova pensa sia in sedata si sieda a a come generale generale generale e quindi tu questo tipo di intervento come lo fa come lo faresti con una allora io resto ottimo io no io ho visto lei blocco arcana esso No io questo lo farei ambulatorialmente senza alcun tipo di anestesia quella vergognosa rivale Quindi entrerei Spetta lo fa dentro un blocco farà cervicale Aspetti un attimo abbiamo montato un attimo male atto perché vedevo che non c'era Quindi Ok Puliamo un attimo giusto l'ansia Piano piano che sono molto delicate delle del modello Modena ne approfittiamo per spiegare come Funziona e il e il design rivoluzionare di quest'ansa che ha una profondità il grande vantaggio poco meno di quattro millimetri quindi quale sarebbe realtà un'ansa di un grande riscritture Che ha praticamente eletto all'attivo che Lanza eletto dopo estivo che lo vedete qui intorno al verde a ore dodici A il primo designer di queste anse era un designer che avete l'acqua gentilmente era un design che rendeva queste Va bene tra la più trovavo si ometteva più Croma ok Andiamo mettiamo Clara più Croma nei lavori sulle quel settore sarà più Roma sì Perché vi permette una vado una evidenziazione meglio del russo quindi della Sì si esce Quindi immaginiamo che abbiamo fatto una diagnostica in ambulatorio Adesso quindi entriamo è chiaro che non avendo il profilo ovalare Può essere un poco più difficoltoso l'ingresso con questo tipo di Strumento Mettiamo l'utero in asse quindi entriamo Ricordatevi che ogni volta che si entra e si esce la cavità uterina creiamo coaguli comunque siamo dentro deve pedale occorre arrivare al diametro per il della cinque millimetri Lanza e poco meno di quattro millimetri la profondità E il il diametro di tutto l'isteroscopia e poco meno di cinque cioè poco più di cinque millimetri con profilo circolare La tecnica è la stessa della mia e della mia Mekt mi avesse detto scopi Ca'classica quindi se il mio ma alla l'attacco sulla parete laterale sinistra quindi la complessità dell'Ansa deve andare verso la base della lesione Quello che Sin dalle prime volte che utilizzano questo strumento vien pressione nato e la capacità di Taio Che voi la riconoscete da due cose non si carbonizzati il tessuto Si fanno poche bollente E soprattutto anche con lesioni grandi e dure come mio uomini potete avere un effetto Taio fantastico è quello che mi diceva che una procedura così fatta con movimenti ergonomia ICI più agevoli sicuramente da quelli fatti con il con l'elettrodo cinque frecce di permette di guadagnare almeno venti venticinque minuti che in Office sono praticamente il segreto del successo Attilio lui ha sorriso ad usare scusa vogliamo ricordare ancora hai già detto chiaramente qui siamo in bipolare quindi lavoriamo con fisiologica giusto lavoriamo con fisiologica ricordiamo che questo bipolare è un bipolare che nasce come bipolare non è un bipolare adattato Quindi questo fa sì che praticamente le capacità di taglio siano secondo me eccezionali perché vedete che alla fine il segreto quando utilizzate questi mini dei settori che non dovete spingere sulla tessuto altrimenti piegate questi altri che ovviamente sono un po'più delicate ecco vedi che io già lo piegata leggermente ma realtà Il mio errore è stato un po'di aver spinto durante l'ingresso nel canale cervicale però quando io vado a tagliare dobbiamo evitare di chiudere la corsa dell'ANSA all'interno della camicia avete io finisco la curva la la corsa un po'prima di entrare la camicia in modo tale che il frammento non resta mai bloccato tra la camicia e Lanza stesa Potendo la piegare ecco Attilio nella presentazione della paziente forse l'ho perso ma è una paziente Trovo proferire orrori però no no una paziente nulli para una paziente che penso candidato alla Pma ma per un fattore maschile importante Che nel corso della valutazione preti PM ha ha scoperto di avere una lesione endouterina aveva anche sanguinamenti abbondanti la leggevo la storia E quindi praticamente poi isteroscopia diagnostica a due D tre D e oggi viene qua per l'intervento è chiaro come si potrebbe discutere ma un mio Omaha sotto mucoso si deve toglie prima di una Pma Tra queste l'annosa questione evidence Based Medicine studi randomizzati Per me è assurdo model mettere un embrione con una lesione dentro l'utero però se se mi chiedete ci sono tanta evidenza supporto di questo noi non possiamo praticamente Dire di sì ma oggi come oggi secondo me non vale neanche la pena parlarne perché le tecniche sono talmente mini invasive anche se la facciamo così in sala operatoria come oggi Possiamo praticamente risolvere In meno di mezz'ora il problema della donna e comunque sicuramente creare meno problemi Hai degli Sly si è molto molto limitati e quindi non sanno far sbollire problema che la mia cioè la tutta la chirurgia estero scoprì che in realtà è una che ho già secondo me il mio modesto parere molto agevole la secondo me l'ad un po'la differenza la fa imporre la precisione delle dei tagli nel senso l'idea di sacrificare soprattutto in questi casi meno tessuto sano vede la detersione della base della lesione e quella che richiede praticamente maggiore precisione proprio per evitare di sacrificare tessuto Sane sanno E quindi pulire bene Non ha senso fare grosse città in questo caso perché ricordiamoci che voi ne comunque non abbiamo di datato quindi che tu fai una cifra enorme poi dopo le difficoltà a far uscire dalla cavità Attiro la domanda provocatoria nelle tue mani superesperti te quanto durano quelle ammesse Di varie quando tendenzialmente queste nascono come mole uso quindi vuole noi dovremmo cambiare quindi diciamo così poi se quelli della scorso non ci sentono è chiaro che fondamentalmente si potrebbero anche utilità il mio ma forse e dipende vedete quanto quanto tu spingi e quant'è duro il tessuto in realtà secondo me fin quando tagliano voi le potete utilizzare detto sinceramente è raro che ti capiti il mio ma Berlino così Da poter fare in ambito ambulatoriale col mini e settore così piccoli non centimetri e mezzo chiaro che se fate gnomi e probabilmente due-tre procedure Massimo poi dopo la cambierete Ma non sapevo però sono Bonuso da per come come si Sì E immagino neanche a buon mercato Allora per esempio avete adesso il segreto quando dovete portare via la forse la parte più difficoltosa con questo strumento e portare via i frammenti perché perché sono anzi è molto delicata e quindi abbiamo detto che non dobbiamo spingere o fare cose movimenti un po'particolari quindi sia nella fase di ingresso sia nella fase di rimozione dei frammenti adesso usciranno anche delle altre danze dei che praticamente sono deputate proprio alla diciamo così alla rimozione dei frammenti quindi il segrete di fare dei piccoli movimenti di accompagnamento dei frammenti all'esterno però adesso pranzo nei prossimi mesi già usciranno delle ansie non elettrificate Che voi potete utilizzare sia per la lama fredda quindi per fare nucleazione la porzione intramuraria del mio Omaha ma che sono anche ottime per poter diciamo così Fare questo movimento che sto facendo adesso molto delicato cioè di portarmi via un poco i frammenti più grandi quindi accompagnate fuori senza in realtà Senza chiuderli fra loro serre settore Stracuzzi che poi diciamo la verità se voi lasciate dentro questi frammenti non è che succede niente in questo caso pensiamo parte che guadagniamo un po'di tempo sull'altra salare stanno preparando il tutto ma comunque spieghiamo sia la tecnica quindi di rimozione un po'dei frammenti ma poi e alla fine fa i lavori faremo l'ecografia però il concetto è anche quindi questa la sentenza è posta sotto è un autore quindi probabilmente avrà bisogno di almeno Non so quando Finisce l'Effetto e poi comunque i trenta giorni dopo la fine dell'Effetto quindi probabilmente resterebbero un po'tanto in cavità niente in realtà succede però vedevano i frammenti sono piccoli vi mettete nel canale un altro segreto e Escono lo so da soli Quello che ci ha sempre insegnato anche nell'office Stefano Betocchi fate frammenti piccolini in modo tale che non dovete neanche riprenderli quelle graspi né perché fuoriescono direttamente dalla dall'orifizio uterino interno adesso vedete Contro l'atto un attimo l'acqua Vedete alcune volte voi notate che ci sono in in Chirurgia isteroscopia ci hanno sempre insegnato è vero Che non si deve mai coagulare alcune volte però avete dei vasi che voi dovete coagulare ma non perché ridiano un problema di sanguinamento ma semplicemente perché in una cavità piccola come quella uterina Una piccola bocca che fa sangue li ostacola tutta la visione In questo caso mio ma semplice semplicissimo secondo me da trattare Mettere un recettore grande vi assicuro che in questo caso di darebbe difficoltà io ho difficoltà di movimento perché una cavità molto piccola immaginate di meteore settore grande all'interno di questa carità Forse più difficile che utilizzare questo mini nel settore al di là del del vantaggio quindi della lesione piccola Penso che questo mini del settore perché questo è un congresso soprattutto di appassionati ed esperti di infertilità penso che questo rivoluzionerà veramente il modo di approcciare le lesioni endo uterine sia perché e agevole da utilizzare perché la chirurgia rispetto scoprì che è nata prima della Chirurgia diciamo così col mini elettrodi il movimento è molto più agevole e alla fine praticamente quindi più semplice più veloce più agevole e ti permette di trattare anche lesioni Più grandi quindi alla fine voi avete praticamente un trattamento completo vede questo già è tolto Qua non vedrete mai benissimo la pseudo Cazzola perché l'analogo piccolo svantaggi che vi fa perde un po' I punti riferimento però vedete che queste realtà e la pseudo Cazzola questa reso toccando un po'di tessuto fibrottico così potete vedere fare la la rifinitura un po'delicata è la base ma questo lo troverete neanche più vediamo se forse ci sta ancora un poco di tessuto qua dietro andiamo a vedere E cotti chiedo scusa Abbiamo fruttato al tema della preparazione la scelta tua di utilizzare l'analogo no no no no io questo mio quindi a questo mio ma non l'avrei mai E fa la vita dopo l'analogo sia per dimensioni che preferite immagino che per motivi loro organizzativi Esame fallito Isar giri non è proprio facile organizzare penso abbiano fatto Per esempio non ci sono linee guida su l'utilizzo del dell'analogo prima del della chirurgia estero scoprì che avete qua in questo caso abbiamo per esempio vede qua probabilmente sì c'è un realtà questa è la tuba Troviamo così frammenti che ci danno spetta vediamo un po'presenta un altro segreto quando il frammento è bloccato nell'anta vi mettete al centro premette Se non è proprio bloccato dovrebbe andare via in questa casa si è bloccato Però tendenzialmente dovrebbe andare via E quando fai la preparazione io lo faccio solo per il mio nome e onestamente da una rettoscopia danni danni faccio utilizzo Lulli prevista l'acetato tre fatti era proprio quello che volevo arrivare a dire onestamente faccio questo praticamente vado a a farlo Liqasi dei miopi un po'grandicelli leggere sopra i tre quattro centimetri quindi rettoscopia vedete questi piccoli basi che ti fanno capire che hai raggiunto e superato Semplicemente per voler fare una sorta di di di avere una visione chiara Per le andate pian piano a fare una pin Point coaguli Jean ma giusto per diciamo sì per una visione per vostra soddisfazione è chiaro che i e l'analogo ti crea questa difficoltà che senza un'analogo tutta questa rifinitura della base del mio ma voi l'avreste fatta in maniera forse un po'più agevole perché i piani si identificano meglio Allora in questi casi avete voi avete tolto il mio ma anche questo si chiuderà non avrete più niente questa è la tuba che vedete giù è chiaro che in questo caso voi potete fare anche quest'uomo quello che ci insegnava Mou un po'dia idromassaggi chiudo Ah pro e quindi vedete chiudendo e aprendo un poco di questo tessuto fibrottico le chiara che voi andate avere un'ansa piccolina ti permette anche in questa zona di fare questi movimenti di rifinitura è chiaro che sedi vedesse di maestri e l'isteroscopia forse anche l'Italia sta dietro il sei piazzando che faccio questa piccola mini Chirurgia sulla base non ha nessun senso anche perché se voi andate a rivedere fra un mese questa donna non troverete assolutamente più niente in questa Zona Scusatemi io vorrei tornare un attimo sul discorso della preparazione degli con gli analoghi turistiche Utility Luni prevista per me il problema dell'Unipro l'istanza sta e cioè il problema dell'analogo nel mio ma di di uno G due ex G uno G due è importante perché ti appiattisce l'endometrio sugli zero sono d'accordo con te La mia esperienza modesta volumi prevista dal non è stata positiva in termini di aspetto espressero aderendo metro quando vado a fare un mio No in realtà dell'effetto che ha sulle nome entrerà un effetto devo dire da atrofico cistico quindi non è che vado molto a ostacolare la visione l'abilità del chirurgo Ma io stanziamenti ottimi risultati anche soprattutto sul sanguinamento della donna quindi che non sanguina più il mio una un po'meno vascolarizzato a sulla sede dei tre volumi le le si riduce il volume sull'effettivo è l ragione tu quindi utilità nell'ambito proprio della chirurgia vera e propria No ai chiaramente io opero qua con l'analogo bello nel nome di un piatto non ti dà fastidio non ci sa qual è il nome tre quella visione brutte tu alla fine vi rivedo adesso aumentando un po'la pressione si vede meglio la tuba vede che sta qua quindi questo mio mandava proprio a ostruire la tuba questi piccoli frammenti è inutile toglierli Tanto se ne verranno tranquillamente agevolmente E penso che ci sono domande presidente volevo ancora gli addetti visto siamo sempre motivi didattici il setting Gli strumenti eterogenei tra l'orecchio al suo caso e io sposo previsione Allora sì sempre un po'di difficoltà Di parlare di queste cose le cose ma sempre con la faccia il discorso promozionale Per l'azienda che e li produce però io penso che oggi come oggi a conoscere la strumentazione le sentivo parlare prima Durante ha laparoscopia che ho visto con grande interesse quindi prima è chiaro che oggi come oggi non basta utilizzare una buona strumentazione ma devi sapere anche il settaggio come realizzarlo è vero ci sono delle preferenze individuali Ma soprattutto sulla pressione endouterina dovete dovremmo tutti quanti almeno mantenere gli standard cioè l'idea di avere una pressione all'interno della cavità intorno In Chirurgia diciamo così con paziente che che sveglia al di sotto dei cinquanta millimetri di mercurio & uterini Impaziente che invece dorme quindi l'anestesia potete spinge bianca pressione più alti si dice la minima pressione utile per poter avere una buona visione all'interno della cavità quindi intorno Ai cento millimetri di mercurio normalmente sulla in questo caso siamo di Rizzardo Lello Mattei penso che forse sia il sistema di controllo della pressione più utilizzato oggi al mondo quindi non diciamo niente di innovativo io utilizzo un flusso sui duecento duecentotrenta una pressione di irrigazione intorno ai centoventi E l'aspirazione io personalmente la faccia accaduta con vale ancora la regola ma la ma Lara la collego allora il settore ma la metto accaduta perché quando avete l'aspirazione aperta spesso c'è un effetto risucchio mediante una cavità piccolina come questa Io ho lavorato quasi con la prole con l'aspirazione a tre quarti semichiusa perché bastava anche accaduto un po'di più che una cavità così piccola come questa qua si collassa è chiaro che ci sono invece delle cavità in cui c'hai un po'di endometrio Fa un po'sangue la cavità e ampia tu devi lasciare la accaduta l'aspirazione o tante volte la poi anche un poco aumentare La cui attivare quindi la sacca c'erano perché ovviamente questo Fassi che tu possa diciamo così avere una visione migliore in questo caso detto sinceramente l'ho tenuta quasi semichiusa sia perché la procedura e la Breva e quindi non c'è un problema di intra postazione perché lavoriamo a livello induca vitale non abbiamo aperto nessun vaso della parete Ma e poi la lesione era comunque piccola quindi il tempo anche la procedura lento abbia separate copre una domanda uno sì sì perché di D'Avanzo ne dovete fare del Corno allora nessun mi hanno lasciato andare a questa se tu non lavori se tu lavori accaduta ai ahimè preso in considerazione la possibilità di non utilizzava contro camicia perdite ridurre cosa che io faccio abitualmente in offese per vedere di ammettere a quel punto io la caduta c'ero assicurata anche come deflusso o trovi che ci siano dei vantaggi No no però se tu togli la camicie Sterna perdite il flusso continuo e quindi perdi un ricircolo dell'acqua e quindi è una missione che in poco tempo si intorbidisce ed è chiaro che secondo me non ci sono alla ieri io per esempio nell'ambito visto scopi ho avuto e il grande secondo me vantaggio di essere e entrato in questo mondo quando i vari maestria isteroscopia avevano già diciamo così stabilito la loro filosofia e ho cercato almeno personalmente di prendere un po'del Blue note ciò che c'è into Tutti allora io non sono molto così tra virgolette talebano o un approccio o o non si fa così dove io penso che è chiaro dipende da quello che tu vuoi fare è chiaro che tante volte capita anche a me che tolgo la camicia esterna perché so che in quella paziente devo fare solo una diagnostica non devo fare un'operatività però se lo fai perché pensi che sia più facile entrare questo in verità hanno perché se tu segui delle regole utilizzi isteroscopia ormai piccolino personalmente Utilizzo quasi sempre quello da quattro millimetri Quattro millimetri ormai entri nel novantanove per cento delle cavità e se non c'entri Non c'entri anche togliendo la camicie sosterrà perché forse c'è una stenosi talmente serrata che non riesci neanche con le forbicine con la pinzetta o la paziente ha dolore quindi non è che se tolgo la camicia io riesco ad entrare poi sono anche convinzioni spesso personali abitudini uno si terrà il più fra sicuro utilizzare ISO Sgobio importante sapere quello che ha e quello che perdi Allora importante che tu sai che se metti la camicia Non mette la camicia sembra sai che la visione può essere un po'più torbida ma è chiaro che se in quel momento deve andare a vedere se c'è un carcinoma E devi fare giusto a volo la biopsia non è che hai bisogno di operare per dieci quindici minuti va ben venga se non c'era neanche disponibile in quel momento fallo Certo certo grazie condivido assolutamente Questo allora io faccio io una domanda voi Visto che io ho pubblicato e mi sono interessato molto nell'ambito isteroscopia infertilità mi dite perché Nel io dico nel vostro mondo ma lo dico con grande rispetto cioè nel mondo delle persone che fanno riproduzione assistita quindi questo il congresso Pma Per chi ancora si discute sull'utilità dell'isteroscopia prima di una tecnica di riproduzione medicalmente assistita ancor meglio di lei Perché ancora si discute sul valore degli isteroscopia proprio secondo me nella valutazione basale di una coppia infetti le Abbraccio Mario fatele fare la domanda il capitano Attilio lo fai apposta che già abbiamo due ore Ti ribalto la domanda con un buon se tappe ecografico quali sono i vantaggi che tu pensi ne possiamo avere a parte l'endometrio The cronica sta facendo un isteroscopia Non è una valutazione fatto sì però io ti dico che cioè listello scoppia nell'infertilità la posa dei chiare quindi tra quella sì l'isteroscopia dell'infertilità non è isteroscopia nella Ubi All'isteroscopia iscritta Tra virgolette della riproduzione si richiede una valutazione un po'più specialità che non è solo e chiare in questo caso se io devo fare un isteroscopia diagnostica per confermare quello che ha visto il collega in due D di dico che sono d'accordo con Mignini che anche il tre D era inutile in questo caso perché il due di ratealmente Bello che si vedeva proprio il mio nome in cavità e tutto quindi che non aggiunge niente va bene Sulla fase diagnostica è chiaro che oggi leggo due D tre D ha fatto passi da gigante Secondo me però nell'isteroscopia Istat nell'interattività si richiede tutto una valutazione di alcuni fattori tipo l'endometrio sottile nel nome di una sincrono quelli aridi per vascolarizzazione piuttosto che la presenza tante volte di muco in cavità E le dove trite croniche forme di dis morfismi uterini un posto subito lui Ricordiamoci che in quello studio che viene posto a supporto del non utilizzo dell'isteroscopia il Trophy trial C'era un trentasei per cento di donne ai con grafia negativa cioè in cui l'ecografista tra virgolette esperto aveva detto non c'è niente quindi trentasei per cento in cui l'isteroscopia sta che invece era esperto in questo studio Trovava qualcosa e questo proprio il tema Attilio io la è chiaro che l'impostazione deriva da questo rappresenta una base culturale diversa io ho anche fatto Pma e faccio isteroscopia Pertanto e fondamentale associare il concetto dell'isteroscopia con il concetto si entri Cioè l'isteroscopia finalizzata alla visione chiaramente non è secondo me In qualche modo paragonabile in termini di minor Invasività rispetto a un po'l'esame ecografico ma quando l'isteroscopia sta in grado di andare Vivenzi Area eliminare eventuali cause concorrenti ad un grado di infertilità Questa diventa il gold standard in maniera assoluta ed è per questo che io Solo concorso a monte il problema E secondo me voi italiani nell'ambito delle consensus di produzione Dovreste anche supportare il valore dell'isteroscopia come io mi sento di dire la facciamo il novantanove per cento di noi italiani cioè in ambulatorio un minuto ministero Scoppio Liquidò piuttosto che gas sinta degli altri paesi loro dicono non supportano il ruolo dell'isteroscopia perché anche un alibi in caso di centri che la fanno ancora innalzano operatoria anestesia generale Se voi vedete l'editoriale di pelli Serra sull'anzianità commento al Trophy trial è vergognoso che si fa vedere l'immagine di un di un isteroscopia Issa che guarda nell'oculare dell'ottica in sala operatoria è vergognoso volutamente assoluta Sì quello son d'accordo devo dirti del Trophy trial come sai perfettamente il problema è che lì è uno studio multicentrico e quindi la domanda Che fare provocatoria dipende da non solo dal livello triste lo scoprissi ma anche a livello degli ma dei marines Savchenko grafico perché è un pastiche RAI in quel caso in quel caso Io conosco tutti gli se lo scoprì siamo tutti bravi anche per questo forse hanno visto più patologie nell'Insight trial che invece valutano i loro dissero scoppia prima della prima IBF Questo è lo studio che poi tutti sanno che lì nelle che in Olanda è stato supportato Proprio dalle aziende di ecografi perché si vuole supportare la figura dell'ecografista specializzato nella riproduzione E quindi uno studio come questo che dice che l'isteroscopia avrà in caso di ecografia negativa non ha valore avvalora ancor di più l'importanza dell'ecografista della riproduzione piuttosto che dell'estero scoprì sta però diciamoci la verità sì Devo dirti aumenti di secondo devono corre ovunque nel sei centri di fecondazione assistita che io frequento anche per lavori e tutto Ma quante volte tenete un ecografo bello come questo ecografo che sta qua per cioè il due D tre D e non dall'ecografia si fa col portatile col mini per caso mai più sfigato specializzando va alla fare l'ecografia Cent'anche l'ecografia della riproduzione richiede un ex primatista sono assolutamente sia tedio Se abbiamo ancora tempo non so ce li Luca siamo davvero compresa compare anche il collega ci fa vedere le allora Iacona cosa che che è ideale perché sarà a contatto con chi ha operato e con chi ha fatto la diagnosi ecografica dovrebbe essere un confronto da fare sempre serve per l'ecografista per capire se quello che ha visto corrispondono corrisponde o che cosa ti può essere sfuggito serve anche a chi ha operato per capire come noi lavoriamo qui si vede La cavità Completamente pulita rispetto a quella di prima poi il fumo quindi possiamo scusandomi questa immagine allora chiamiamo con quella di prima E poi invece si vedono i resti diciamo quei frammenti che non sono no ma poi soprattutto intervengo si tiene La follia del mio una quindi questo della definizione il mio Uma g zero cioè pendulo incollato Non esiste perché avete visto che l'intervento del comunque da una parte dentro la parete l'abbiamo tolta ed è che proprio in quella parte del se non è cioè l'ecografista esperto dice no ma c'è il mio ma in realtà quelli sono leciti si coaguli che vanno proprio già riempire quella che la foga che voi avete rimosso Sì menti allora e poi una cosa che torna con quello che avevamo visto in precedenza e quello che è stato visto indiretta La vascolarizzazione che era praticamente assente all'interno quindi era omogenea la struttura non ci sono state difficoltà di sanguinamento nella nell'intervento i vasi erano sottostante esterni come è stato visto quindici hanno scordi uno E troviamo anche qui il tridimensionale sinceramente ci serve Veramente a poco però è un confronto che potrebbe essere l'ideale andar fare sempre certamente come ha detto il collega con degli ecografi adeguati perché di solito invece sala operatoria ci troviamo i resti dei resti dei resti e quindi allora diventa un po'difficile fare suo discorso comunque L'intervento risulta perfetto Grazie Grazie grazie a te attivi e torniamo su quel discorso né io son d'accordo con te ovviamente mi senti ancora figlio sì sì ma sentendo perfetto allora è evidente che noi non possiamo usare due pesi e due misure se parliamo e pensiamo di di di parlare di isteroscopia stiliamo vago strumentario come quello che abbiamo visto Anche ricco il settanta ecografico deve essere dello stesso tipo è vero quello che tu dici se io un ceto di Pma che fa l'ecografia col portatile era fallo specializzando allora devo paragonarlo con con la fotografia di Pellissier Delle ricette vergognosa aderissero scopi sta che guarda dentro me l'isteroscopia Personalmente a buonsenso che ti dico che noi non facciamo di tutti il l'isteroscopia prima di una PMI a a tutte le pazienti is sì negativa la diagnostica ecografica Ma ahimè la faccia cioè ahimè nel caso di multipli plurimi fallimenti l'impianto facciamo l'isteroscopia e spesso e volentieri non troviamo gran che Poi adesso c'è la gran moda della dell'endometrio The cronica se vuole parliamo anche di quella col dico da Spadolini come lo trattiamo io credo che con un buon set-up ecografico Nel caso di dubbio la devi fare sempre nel caso in cui tu non hai dubbio con l'ecografia o con la sono istriano prima della prima Pma io sinceramente ho dei dubbi che possa essere utile fare probabilmente con uno comma con un buon seta piste Los coprì controlli come dicevi tu delle isole rivascolarizzazione anomala delle adesso sul discorso della sincronismo della dell'endometrio mi sembra più una diagnosi istologica più che isteroscopia ma sinceramente ho difficoltà A dare significato clinico poi a quelle a quell'immagine capito basare l'isteroscopia spesso ti aiuta anche nel valutare il canale ci aiuta nel valutare praticamente anche delle curvature particolari io per esempio dai se lo scoprissi sta trovo ancora veramente Diciamo così strano che nessuno abbiam pensato un modo di fare un impianto degli embrioni non Blind Ma dodici però ci dovremmo riflettere perché poi alla fine i tassi di impianto non sono aumentati come ci aspettavamo nel corso degli ultimi decenni siamo più o meno sempre la abbiamo sempre pensato che metrò blastocisti o prove deve risultasse gravidanza non è così fra lo dico da amante di questo mondo che non fa fecondazione assistita ma collabora contanti e vedo che quando non è quando si crea un sinergismo tra ecografista isteroscopia sta il testo o luogo il tasso arriva all'ottanta per cento abbiamo cinque minuti ancora e discussione quindi ma se questo è sicuramente vero diceva anche ieri Filippo Ubaldi Blair BlackRock subito nel Polo osai Filippo adesso viene a Napoli io l'ho conosciuto e per me è un onore che Luis presso tutti i casi particolari dissero scoppia spesso mi riferisce ed è bello vedere come quando ci sono quei casi difficili però sai quello che dico quindi il problema è che quando io leggo questi studi e vedo che una donna che ha avuto tre fallimenti a lei di Le fa isteroscopia E le trovi un setto uterino e cioè quando si dovrà ingoiare a come glielo fa dire a quella donna che ha fatto tre tecnica probabilmente inutili mai fatte io sono otto se posso intervenire però che io ho trovi donne e e io lo faccio in centri fecondazione assistita che hanno fatto il transfer il mese prima E trovi un polipo di due centimetri piuttosto che in un'iperplasia anche bruttina cioè E proprio questi discorsi veramente assoluto scusami se ti interrompo dobbiamo imparare anche una dei nostri limiti nel non considerare mai la la possibilità di denunciare I nostri sbagli ecco quello che tu hai detto io posso dire di averlo visto nel mio centro per il semplice fatto che noi andiamo indagare le pazienti in una fase follicolare sempre Precoce quindi abbiamo unendo metro molto sottile perché facciamo la conta dei follicoli entrare nel entro quinto giorno quindi probabilmente questo è uno dei motivi per Cui siamo portati a sottovalutare o per dirla tutta sbagliare una diagnosi che a volte può essere anche impegnativa a me è capitato recentemente di a vere valuta di avere diagnosticato isteroscopia mentre una donna che era candidato a un transfer avevano e dovete organo crescevano trovi corre bisogna avere il coraggio di dirla queste cose qua perché siamo tutti bravi a a metterci valutare sì di grandi scienziati ma a volte capitano anche queste cose e quindi ecco perché casa mia che casa mia la casa di tutelarmi ASL è un posto dove si fa fecondazione assistita isteroscopia dove siamo deputati a fare quel lavoro lì facciamo tutte e due con la stessa frequenza domani Risiede ad una parlando perché non proprio fratello a Claudio che No credo che quello che diceva Claudio deve è vero cioè dobbiamo non è una contrapposizione fra isteroscopia Eastwood ecografi si deve essere una collaborazione collaborazione evidente che se tu hai un minimo dubbio mi in ecografia Non può fare altro che guardare dentro quella cavità che la cosa più logica l'affare La cosa triste come dicevi tu sì e non è neanche il dubbio in ecografia e poi come voi della Frau come diceva Claudia adesso scopre che questo saluto Robbie corde che cioè voglio dire però sai E la stessa cosa che il mio maestro maneggioni diceva se tu non visiti la donna c'è bisogno che fai dodici ecografie per capire che già all'endometriosi inizia a visitare una donna sentire come il Zurawski bici quindi è evidente che se ti manca come dire oserei dire la la base di quello che devi fare con lo strumento che insomma dietro lo strumento ci deve essere la testa tu puoi essere un ottimo ecografista cioè uno ottimo tecnico delle ecografie amasse l'ecografia per fare al radiologo che che magari più bravi più bravo di noi del refertato la anzi manca tutta la la la il quadro clinico della della paziente capitoline quindi valide E sembra strano cioè io penso che veramente si anche proprio un problema culturale che noi italiani siamo molto più open mind rispetto ai gli anglosassoni ai alle persone delle piuttosto dell'Olanda del Belgio e la cosa triste lo dico che quando io vado alle consensus Purtroppo le consensus le fanno gli olandesi le fanno i belgi le fanno gli inglesi dove io ho lavorato il livello endoscopico eh Infiniti esami mentre è più basso rispetto a quello italiano è inutile dirlo ma è così sì sì Purtroppo loro dicono che non serve però l'alibi spese perché non la sanno fare non sanno come farla Perché è chiaro che se io l'isteroscopia una diagnostica devo portare in sala operatoria come si fa anche molti centri spagnoli Che vengono che vanno per la maggiore è chiaro che io le dico sì ora se c'è un'ecografia negativa non me lo farei un'anestesia giusto per confermare una cavità negativa Certo questo se però voi però sempre quella paziente mi dite che non fa l'isteroscopia Fanno a tappeto nella testa partirono le sugli interessi quindi posso parlare in maniera chiara è nonché dico e e si fa questo e allora poi si dice che l'isteroscopia non ha valore E su un editoriale sull'anzi ti si dice che i testi recettività endometriale hanno più valore che una valutazione la carità non ci sto perché non è giusto non è giusto che le pazienti Attilio sono d'accordo con il tema come vedi e questo io lo dico sempre io mi occupo di chirurgia endoscopica di sterilità e nella mia carriera ho visto due rivoluzioni che hanno cambiato completamente la nostra disciplina Una è stata la chirurgia endoscopica l'inizio della chirurgia endoscopica e l'altra è stata la x x quando la cosa funziona l'anno dopo la fa tutto il mondo capisci e isteroscopia non una cosa funziona far tutto il mondo Non era teste tanto per non fare nomi siccome le uniche pubblicazioni le fa sempre lo stesso gruppo fattiva domande dati una risposta a ma io ma la risposta già Maso data Io so bene quel il pro e il problema è questo che se io oggi mandò un lavoro ben fatta fertili sterili di non viene accettato perché viene detto che l'isteroscopia nomine propone anche discusso io scrissi una lettera di commenta quei due lavori sull'ANSETT insieme a tutto un gruppo pezzi i primi dieci se lo scoprissi al mondo Non fu neanche accettata dal board di fertilità esperiti perché il diktat spera che l'isteroscopia non ha valore al mondo l'infertilità ero così non ci sto perché questo non è scienza quest'opera Cosimo conflitto è un grandissimo conflitto di interesse poiché secondo me in vimini Castello you Baldi Gianna Roli in Italia se li sognano negli altri Paesi voi avete il dovere e diritto perché ci credete Poi chi lo fa prima della prima e via verso chi l'ha fatta Peto a tutti chi era Però ci credete nel valore avete in secondo me il la la possibilità e le anche eticamente secondo me il dovere di dovere secondo me supportare una posizione che non è più rimandabile Dicevo abbiamo posto le basi per costituirà il bordo internazionale per procedere se l'andamento domani vedremo espulsi da sessanta esatto esatto Bene Pensano i minuti e siano pronti di là quindi se ci sono altre sì curiosità possiamo parlarne Allora curiosità anche non capita o sicuramente non capita più però volevo capire anche per l'Iraq dica qual è il tuo approccio davanti alla evidenza estero scoperchiati da perforazione uterina No va bene non capita diciamo così purtroppo senza nella struttura universitaria equamente vengono tante persone per imparare tutto purtroppo capito Marlon capitano all'Ama calda perché laica secondo me è più difficile si è seguire le regole quello che capita e vedi anche la la cosa che a me ancora oggi fa sempre paura e la dilatazione cervicale ne avrò fatte migliaia ormai ogni volta che devo dilatare il collo dell'utero io personalmente Faccio sempre sempre la diagnostica anche in sala operatoria Prima di dilatare sia perché la facciamo fare gli specializzandi e quindi quando la paziente senza l'operatore sono più rilassati della Maginot scoprire quindi entro sia perché per una volta che entri in cavità puoi decidere Per esempio abbiamo fatto oggi il mio nome piccolo utilizzo il mini del settore il mio nome è grande prendi praticamente le settore grande non so Mi dice che proprio tu quando due anni fa acqua mi dissero no è un residuo di omaggi un centimetro E poi trovammo mi omaggi due di quattro centimetri No infatti io attivati volevo dire che quest'anno Cendant incertezza rispetto a quello di trovare l'anno scorso ancora sono impressionato Peccia secondo me ne andrò in Antonio a questa andare proprio Quindi però era un'assoluta figlio scusa però è forse il mio io ne pochettino azzardato ma lo dico in maniera mensile Pensare che l'approccio ci diagnostico sia più semplice che è un approccio non so se avendo la domanda nel senso che credo che non sia esattamente così molto spesso si parte da un punto di vista l'apprendimento Proprio attraverso l'utilizzo degli Edgar perché è molto più grossolano E in tre D latin mette dentro meglio Michel della linea scusami Ceravolo denominata mila così cominciamo bene grazie parleremo voce fra la linea nell'altra sala Ciao grazie cartiglio complimenti ma questa è una farsa alla salute No ma ci vediamo dopo la crescita un secondo caso si si tra occhi grazie Esame lo farei subito sempre Rifaccio Louise Va bene Padre voi dovete andava inquadriamo il sì Luca ha parlato del caso Tensione cappellino verde Ecco qua paziente di cinquant'anni leggo bene così di due ai gravida due due tagli Cisaria insomma no Henry Louis o il sì Quindi l'isterectomia questo non era lì dove tornerà allora dunque l'intervento e di una paziente di trentacinque anni che presenta alla ecografia donne hanno dovuto ma fonte Be sia un giorno applauso Lorenzini guarda che noi stiamo vedendo una Diavoleria ribaditi Ivan di una di una patente un'altra paziente proprio allora nell'altro caso è un amico mentre a mia Nami un'economia laparoscopica Quindi abbiamo fatto ciò faremo una mia mente mia laparoscopica adesso compare quella qua e alla paziente i trentacinque anni ha già avuto un un figlio a un parto spontaneo una parto spontaneo entrato pedalare assieme in un'anamnesi diciamo che la indicazione all'intervento della presenza di un mio ma fondi copre dunque Lanza di circa cinque centimetri La paziente riferisce un dolore pelvico cronico Non attualmente desiderio di gravidanza ai pertanto è stato programmato l'intervento laparoscopico il mio mezzo mia adesso fanno come prima una ecografia Transvaginale passa la parola al dottor veri Sì Iniziamo l'esame introducendo la sonda qui si vede la precisa qua nel sollecitare la stella che non vediamo vediamo voi ma non vediamo le cose la in una serie perfetto se Ecco il folle alla vescica Saliamo su questo Corvo sereno Servisse Col coltellino l'endometrio Non andiamo a Misurare l'endometriosi scusa Annuncia scrolla Ecco con lo scrolla fossero Non è seguire l'immagine ma tornare indietro quindi O più facilità Nel misurare gli andamenti appendendo mentre dalla seconda fase Scusami coi usiamo Come abbiamo fatto prima e il tre di per scrivere meglio la cavità endometriale Per rispondano domanda è stata fatta prima vado Va bene Scusami prima di passare al trend di quelle immagini serietà tu stai facendo quell'immagine quell'alcune sub perimetrali perimetria Ali le classifiche resti come compatibili con la denominò così bianco Un attimo e pace torno perché sì ok Sì No mette né Allora molti Allora scusate Posso votare sui vari piani integrati da studiare meglio all'endometrio ma vedo credendo metteva comunque Polito non ci sono state delle geometrie alimenti nel rendere Ecco intimista l'orrenda vediamo se si guadagna qualcosa nel dorso all'opposizione alla zona che mi può interessare Se Contrastavano meglio Bene emette nel solo rende No Come sotto il contrasto abbastanza evidente Anche nella Forma quattro e di Nello scorso fuori come abbiamo fatto anche prima sezionare tagliare studiare Anna in questo caso proprio evidente che non ce n'è bisogno La domanda dei primari vediamo nella in duelli Vascolarizzazione Queste sono evidenze severa abbastanza spesso però ma come struttura effettivamente Può Essere positiva Ferronato non Mignosi Esistono dei parametri che utilizzi per definire questo UE e più che altro un'impressione chiedo don Gallo che ora non lo score secondo la classificazione Da uno a due visto potrebbe essere una via di mezzo tra uno e due Però sono immagine severa abbastanza spesso specialmente dopo una certa età al della paziente mettiamoci imposizione a ecco qua Le stelle ovaio L'altro campo al messale Ci sono anche qui frodi vascolarizzazione un po'di varicocele leggero Io non lo segnala mai se non è sintomatico ecco qui è il problema poi scrolla me l'immagine La struttura che vediamo solidale con Lutero è questo il colore bidimensionale né può essere degli USA in continuità si vede bene Vascolarizzazione si continua tra il corpo sereno il mio nome il mio una struttura Omogenea tutto sommato non ci sono vascolarizzazione all'interno Ben delimitato anche se presidenta due forse la fusione di due strutture separate Questa è la prima sulla d'acqua fino a qui quell'altra macchina che forma coi all'incirca una un'unica struttura che si sono probabilmente la fusione dei due amici separate col diametro All'incirca di sessantacinque millimetri sta Posso possiamo chiederti dall'aula novantaquattro Demi la sa esclude che possa essere un intravede aumentarli operativa Allora Nato dalla Facciano scrolla come se dovessi farlo con tridimensionale erano faccende dimensionale Allora nella ecografia che il della collega che ha inviato Il caso definito completamente fu un dico Io lo da Ray per entra veramente Dario In Parlamento aveva in Italia parte poi raggiunge anche il fondo in queste ore tridimensionale si può essere d'aiuto e aver tentato del sale Metti tridimensionale però largo più largo possibile Biava sei riesce a prendere tutto La vostra all'anno dai vediamo Ecco no La voglia passare allora con questo andare in su e in giù Sì in questo modo io sull'immagine ferma Al paziente quindi che anche successivamente all'esame del fosse realizzare nello posso tranquillamente questo è uno dei vantaggi maggiori del tridimensionale piuttosto che alla ricostruzione volumetrica che serve molto Nella definizione dei setti mane una situazione del genere io posso molto più facilmente lavorare sulle maglie identificare che effettivamente si tratta di un io no ma credo colata si mai tra lega mentali Sesto Cremonese esame quello Vedete qua il collegamento più più in basso ma tutto laterale ci sono domande No appunto eravamo avevamo poco sale perplessi su un questa prima diagnosi iniziale certificato bensì no com'era non assolutamente no è stata inviata con questa diagnosi io è la prima volta vedo la paziente entro certe fasce così come noi alfiere Bene lascio la parola allora l'operatore Allora Grazie ricco per farmi sapere appunto già da ora che sarà più complesse del previsto l'intervento fa Ora allora in questo caso ovviamente anche qui andrò utilizzare la mano riparazioni uterina per noi è come avere ovviamente un un aiuto in più con il manipolatore trino chiaramente qui utilizzo manipolatore mono uso che In questo caso vi faccio vedere Quello classico della Johnson umane il Trovatore mono uso Che ci consente anche di fare Di insultare il blu di metilene ogni ora passiamo in un congresso appunto di Pma quindi magari questa cosa qua la faremo Non ho posizionato sai trocar rispetto a prima così vi posso far vedere come faccio l'ingresso per transitando il trocar robotico in questo caso vi faccio vedere il suo caro attico Utilizzo ora usando da utilizzare contro Carda dieci nell'ombelico perché appunto avendo la colonna tre di utilizzerò questo tipo di questa dimensione Normalmente in questa età tipo di interventi utilizzo uni un unico trocar controcarro meritare da cinque questo trocar come vedete al mandrino che trasparente in punta e quindi inserendo la telecamera si riesce a visualizzare le strutture anatomiche che vengono attraversate Allora il campo operatorio pronto Ci sarà sicuramente dopo da da discutere sulla attualità dell'avviamento mi ha la parola scorticata sapete tutti bene cosa è accaduto dopo l'advisory del delle di Personalmente nel nostro centro noi abbiamo continuato a utilizzare Morcella Tore ovviamente i casi sono sono molto più selezionati rispetto a quello che accadeva prima di della rivalità della diversi ieri Non so in platea La platea insomma come si è orientata negli ultimi anni sulla Morsi l'altura laparoscopica ecco Quello sicuramente susciterà un po'di di dibattito c'è qualcuno che vuole intervenire definire Ma ti dico che cosa facciamo noi io personalmente letti Credo che non c'è molta differenza del rischio di disseminazione se io faccio un intervento per via laparotomica o laparoscopica quello che è evidente che mi tengo dei dubbi prima gli fare l'intervento casi particolari dove anche voi perché la pallottola mica posso avere come dicevi tu il sospetto di un sarcoma cioè c'è ride perché fare le mio metto niente in maniera indiscriminata dei pazienti in menopausa come ho visto fare facile che a un certo punto letizia comma Definita accovacciato è evidente che purtroppo poi questi Sargon mi hanno anche una prognosi tutt'altro che positiva per queste pazienti indipendentemente dal fatto che fatto dalla morte dell'azione laparoscopica oppure no Noi usiamo attualmente nel mio mi più grandi anche lento Bad e quindi rami Morse ma dei in ambiente protetto che mi sembra Come diceva Mattioli un come rendere difficile facile come rendere facile definire passando per l'inutile però e vittima era che in realtà non c'è nessuno studio che checché dica che abbia un vantaggio Beh no al vantaggio perché se tu eri quel sacchetto si è morto Morcellini dentro un sacchetto non è nessun tipo di disseminazione di silenzio bene in linea teorica nessuno ha mai dimostrato sciopero se non ci sono vantaggi in termini di assenza di disseminazione facendo questo tipo di intervento Sì sì comunque credo che col tempo è una buona precauzione uno lo può fare noi personalmente null'utilizziamole & Berger Vengono posizionate ora per quanto riguarda l'inserimento del manipolatore terrina si posizionano due valve vaginali Viene pinzato il collo uterino con una pinza di Martin Questo Fisiologica Pensato che il collo si fa mistero me tria L'articolo Ecco secondo me la la discussione più grande e mi sembra che la paziente in questo momento non cerchi figli la mettiamo anche che c'è no figli Quando deve togliere un miope quando non Vittorio Romeo ma questo e la dubbio intraprenda un'altra riserverà ora in questo caso il il L'intervento è stato dettato dalla sintomatologia da paziente a paziente dolente Ora era tormentata l'avete voluta vedere ma alla palpazione di di tutto il fianco sinistro la paziente adesso scusate mila pazienti aprivo duro Ore dove si palpa come realmente anche il mio o perché tra l'altro una paziente molto magra quindi si riesce a percepire la formazione anche dalla parete addominale Il manipolatore è stato inserito Quindi credo che questa sia già l'indicazione principe il dolore da parte della polizia scientifica tra parentesi poi le indicazioni stanno anche aumentando perché adesso con con il discorso dell'eterologa mentre una volta era abbastanza Discutibile togliere anzi molto discutibile togliere un fibroma intra murale magari dislocasse senza essere parla la cavità impaziente di quarantuno quarantadue quarantatré anni oggi effettivamente se questi pazienti l'anno in corso vanno vanno incontro a un percorso di eterologa abbastanza abbastanza comune mettere Lou però in condizioni ideali per Ospita nella gravidanza poi tutto il discorso della quali abortività bla bla bla bla bla bla bla insomma ovviamente è un po'un il campo poi paludoso teoricamente dovesse assentare che è una donna due abortito tre Aporti prima di pensare che era mio figlio ma si era giù a causa di di sterilità di poi abortività ma se parliamo di pazienti che fanno abrogazione medicalmente assistita ovviamente questa improponibile Esatto ma soprattutto è anche vero che ad oggi ci arrivano questi pazienti il primo porto spontaneo comunque te lo fanno in età già avanzata quindi proporre di aspettare il secondo non sempre così agevole torniamo Quasi messo il manipolatore Quello di no devo sempre per così passare qualche minuto nella discussione Il tema della rimozione del Esilio ma le riunioni i gradi dimensioni nei che non hanno un impatto sicuro sulla fertilità si ripercuote poi specie vuole Ieri sulla gestione della gravidanza nel senso che poi spesso queste paziente ricevono come indicazione espletamento del parto cesareo per proprio come Per il fatto di essere stati sottoposti all'avviamento via San Polo allo shopping Quindi allora noi vale sempre la libera unione valere riflettere sempre molto bene su tutte le citazioni non fermarsi al singolo site sapendo che tutto questo lo facciamo perché nasca un bambino io dico sempre di corsa Vedere cosa essere allora io credo che quando si fa qua la mia mente mi Aparo scopriva in particolare è una buona regola ma vada veramente descritto molto bene quello che si è trovato al tavolo operatorio e quello che è stato fatto Perché la gestione della gravidanza successiva la menzione appare sporca laparoscopica dipende molto Da quanto è stato sezionato l'utero dal acqua Mirò ma era intramuraria e quindi da quanti ne fossero troppo spesso troviamo dei referti di interventi chirurgico il mio letto mia laparoscopica punto e basta sì tra cambia tutta la gestione di una paziente ora vedeva esempio questa paziente probabilmente se confermata Camp edulcorato in praticamente Dario era paziente candidata a partorire senza alcun tipo di problema fosse stato viceversa ecco fosse stato viceversa un Mirò ma intramuraria ebbe anche io no sinceramente avrei posto l'indicazione al taglio cesareo elettivo Ma io vado mica tanto d'accordo lo sai su questa cosa qua e io per tornare a ogni cinque si è così però un fibroma di cinque sei centimetri a tutto spessore della pax sulla pareti né valuta consentono e allora io quello quello adesso non la letteratura recente sottomano ma penso che non cambi molto La rottura d'utero le altre problematiche legate alla mia Lettonia sono esclusivamente legate alla mancata ricostruzione del mio messo esclusivamente lei ma e vi è evidente che se tu fai una bistecca troppo corta del peduncolo addirittura nel nel nel nelle mio metodi il mio mito corali quindi se ricostruisce gli inquilini o meglio questo problema non c'è ti ti dirò di più mi è capitato diverse volte di vedere e di fare il bis con look magari per altre patologie in pazienti che hanno fatto la mio marito mi La parodia comica laparotomica cioè ci sono degli esiti bellissimi se tu fai una corretta ricostruzione quindi tutto dipende da come viene fasi si queste vere E il il il discorso è che spesso ti afferisce al centro una paziente di cui non sei stato tu ad operarla chiaro e questo zaino di purtroppo non sai non sai come è stato fatto allora se si può avvicinare con la telecamera rosa volevo far vedere come faccio l'ingresso Con quale strumento possiamo vederlo A ok allora con la telecamera si inquadri per favore Alessandro Bene si fa un'incisione nautico incisione cutanea sull'ombelico Prenderà Francesco Aiutando cioè quando e pinze chirurgiche Se nel frattempo Mary procurate la solita pedalina di prima mi fate una cortesia E lo spiega Qua Adesso doveva cause per cortesia Grazie fai vedere dove mettere Bacau smettere aveva causa in zona per i numeri cale La pedalina per cortesia Adesso si mette l'ottica all'interno del trocar Si mette a fuoco Utilizzando le Pancaldo appunto solleviamo la parete addominale Al fine di allontanarsi dei visceri ovviamente E e avendo in trocar Blaine vedesse chiaramente riesco a entrare sotto visione e sono all'interno Qua da controllare Siamo dentro Lo avete visto molto rapido l'ingresso secondo me questo e Botto averci fatto l'abitudine oramai utilizzo sempre questo Per cortesia se spendete reduci di sala mi scaldate l'ottica Se posso avere venti gradi riprendere Mur Ti devo dire l'ingresso eccezionalmente veloce nelle tue mani e molto tranquillo Rimane il dubbio ma rimane comunque il dubbio che sedicenni qualche cosa accanto al peritoneo centri dentro una ma con qualunque cosa tu fanciulla c'entra anche con il Venezia assolutamente Il troncare senza lama quindi fa una distinzione in realtà questo ci dà una un ulteriore margine di sicurezza Se posso avere alcun ulteriore Trendelenburg per favore ora passiamo all'altra mi date da tre diversi La tre B per favore Il tempo del cambio C'era la messa fossero spostati leggermente in ritardo può più verso la testa della paziente altrimenti si dà fastidio Scaliamo l'ottica Son curioso di vedere come a questo mio nonno Bene passiamo al tre D per favore Poi si affanna non vedo grandi quello qua Vedere impreca mentali o Coco è un fu unico Grappoli sinottica per cortesia E si fa il bianco per favore Leggermente più più lontano Allora io solitamente nei milioni intra murali utilizzo Un'infiltrazione con ha soluzione di adrenalina e su ingiunzione fisiologica una fiala di adrenalina in cinquecento cc di soluzione fisiologica questo mi facilita il il piano di di selezione e tra l'altro mi facilita anche perché l'emostasi è ottimale in questo caso ecco A questo punto ciascuna ripete un attimo cucù ecco cosa fai una fiala di adrenalina In cinquecento cc di fisiologica e il filtro il mio ma Questo mentre la diciamo tra la pseudo caccia del mio ho mai la silhouette a questo mi garantisce appunto un di trovare un atto con piano di clivaggio del mio ma stizzito e l'emostasi e sicuramente ottimali in questi casi il dolore della paziente ora tornando al caso in oggetto credo sia chiaramente giustificata da da da questo fibroma che come vedete in Gli eventi a un peduncolo piuttosto esiguo quindi delle suggestioni possono essere anche plausibili in questa paziente e quindi è questo che i i da sicuramente il il dolore dando uno sguardo all'anatomia di tutela dove superiore della paziente anche qui abbiamo il fegato non si riscontra colecisti distesa come avevamo era paziente precedente Bene allora anche qui andiamo a posizionare un trocar laterale di con un accesso da cinque millimetri Leggermente più alti rispetto a prima perché comunque andrà a lavorare minori in prossimità del fondo del dell'utero Se posso avere qui invece un dieci per cortesia prima i ministri ovviamente qua dovrò mettere dieci perché poi utilizzando il primo c'è l'attore Devo per forza Utilizzare un dieci Grazie No no no non mi serve in questo caso non in filtro no no no no Bene Progetti e ti chiedo scusa dell'esito sul l'accesso laterale Significa ce l'ho messo anche su un accesso laterale perché tanto dopo lo devo Morse Hillary qui affiora quindi devo mettere per forza un un accesso poi più grande bene Adesso se per cortesia ripassate un una popolare e In un'ottica di mini invasivi evitando poi utilizzare Poi un'ottica da cinque in un accesso laterale si utilizzare forse l'attore sul centrale c'è un attimo fa sì lo lo lo sì lo lo potrei fare chiaramente ora nella diretto operatoria si creava un po'di particolarità ma esatto esatto Quando lo quando plus Primo naturalmente al cinquanta per cortesia Come vedete testimoni manipolatori monouso sono comunque danno una buona manovrabilità dell'utero Allora in questo caso latte la la strategia chirurgica sarà quello di fare una sezione di questo mio ma a questo livello di modo che il mio metro non verrà praticamente neanche Neanche considerato e poi successivamente faremo ramoscello attuerà Se tu Conte un po'di a propria diffusa Qua vogliamo un po'questi vasi giusto Ecco qualcuna per favore Milelli polare per cortesia Il divorare per cortesia Settembre Dove Benissimo se si Da questa fase di variazione di giurisdizione Prego anima io ma allora nel alla sì sì dunque giusto per Fare un attimo di di didattica ovviamente avresti dovuto fare una mio mettermi a giugno ma infra murali intramuraria avrei fatto una B mai utilizzato un coagulo perché il danno tissutale sicuramente maggiore rispetto al all'utilizzo dei ritagli e quindi avere fatto un un avrei utilizzato una corrente soltanto come tali Qui posso permettermi a mio avviso di utilizzare tranquillamente il quadro vale per cortesia col coagulo Ma il coagula quante dal fratello per favore Grazie Ora No no coagulo per favore pur Potrà accise gli ultrà cinesi o non lo utilizzo ben volentieri Il problema è il costo Berto No il taglio per queste siano solo il coagulo Sì grazie a metà tra un po'perché vedi sei mesi il taglio Sì Il posto di ok posso riutilizzarlo Non mi funzionari bipolare Qualcuno non mi aiutano a verbale Francesco per favore questo sanguinamento RFI dal dal mio per telefono dal mio massima c'è anche un sanguinamento invece viene dal peduncolo che acqua Ecco Dovrei Averlo ferma Sì Ecco perché come lei appartiene per favore alla barba bianca Vale la pena ricordare che in alcuni prima con i periti rifiutava anche che utilizzare un loop Luca sì Anna emostatici Lanza Sì tra l'altro esistono anche dei loop che fa elettrificati esaudito merci se hanno dei costi veramente esigui Ed è l'insidia esempio nella isterectomia subisce il vitale se sopra si ricorda in quale zona cioè proprio c'è proprio perché ti dà una Un taglio veramente ancora Netto A Vai Forse in questi casi potrebbero anche giovare sì sì sì sì Se e quando fermati prendo questo padellino perfora fammi vedere Fermo fermo Francesco Mi dice se Val d polare scusate mi ha Milita in altro no da minacciava Grazie Questa volta Molto bene Nel mio ma non bisogna aver paura dei sanguinamenti ovviamente si sa il mio ma sanguina Mai sì Noi Mai anche Fammi fare un po'di emostasi Mazzone Korn uguale direi sì colmare lettera vascolarizzazione un po'più Cinque quattro Aveva anche una bella vasi di impianto e devo dire la verità non era proprio In un punto lo darei per cortesia seminari Da lavare per cortesia va benissimo e crisi Benissimo i due zeri Tanto chiede questi Julio Con Palmer inquadrandolo per cortesia L'idea il bipolare per favore Ti dormono polare Solitamente non esiti non utilizzo quasi Maio dei sistemi Hall di di Colle o cose del genere Mina resti Francesco Ventriglia Vediamo se vediamo il vaso Come Adesso Andrea strutturare così Creiamo l'emostasi migliorie Allora mi Monti e le le sa La lunghezza venti sì sì sì va benissimo che così e mero passi su un un di settore il portale di Linate Ma forse ma si fa giusto per parlare a dicevo questo non è un un ago che preferiscono niente ora chiaramente quel che uno aveva perché è un ago che a una curvatura troppo troppo stretta e quindi in questo tipo di intervento può può dare un po'più di difficoltà però è bello anche perché ci troviamo a confrontarci con la realtà del re ne abbiamo Lavorate Sì Si può chiudere la via di fuga Qual è la Milano per cortesia di lo usi è un vitello e zeri questi E normalmente utilizzo questo è un filo laparoscopia Proto amico che poi tanti che che Ada esatto sì di solito venti centimetri Sicuramente Te ne seguirà un'altra Alessandro No no anche preoccupati Ossia Come vedete la struttura laparoscopia salame avviso garantisce la stessa tenuta era Stropparo solista io non ci vedo grosse differenze sinceramente Ok da tagliare per cortesia Seguimi per favore Rimasto dentro il tram parlarlo Spero Tre Allora Giusto Sì Allora ne è venuto fuori il filo senza lago Cosa che sapete è questa interessante per il testo di temi eticamente in questa perché diamo atto Allora Non mi sembra sia all'interno del trocar E adesso lo dobbiamo andare a ricercare che un'intesa Con la con la quale danni per cortesia una pinza va bene il portali se proprio ha spezzato il filo strano Meglio è andata di lusso perché Altrimenti dove fa dovremo avremmo dovuto fare sì sì Una scoppia anzi Tra Ed è un'altra pista per cortesia sia in Cina proprio perché si ha questa curvatura Preferisco Accompagnarlo addirittura ora Va Grazie Un altro Ecco però che hai fatto vedere un corretto correttissimo comportamento in caso di piccola Problematica e alla presenza ti ringrazio per il tifo la problematica che ti assicuro che il brivido lungo la schiena c'è stato ma è nel momento in cui ho tirato fuori Il figlio e non ho trovato largo attaccato però era qua del purtroppo può cadere ecco io credo che quando si va a fare interventi non dobbiamo aver paura che ciò accada la complicanza vado da aver paura se non sappiamo Risorgerà vero vacanza esatto Pera E lì è fatto molto ben vedere che la prima cosa che bisogna fare dopo il brivido sulla schiena che condivido ponte e fare un bel respiro e girate poi senza fare un senza un suo vendo il meno possibile di tanto meno lavando o cose del genere andare a capire Quali sono le femmine a cascata dove può può essere che può rimanere della valvola il trocar dentro nel trocar Oppure ed effettivamente un po'strano che si sia spaccato proprio orticello è entrato il figlio uno guarda ti ti assicura è la prima volta che mi capita e son contento mi sia capitato Perché chiaramente se si era staccato invece dalla cruna dell'ago era un problema grosso quello che definì me meglio meglio così meglio così Ho ho due domande possono rosso prego prego sempre didatticamente stai dando punti sto notando non a tutto spessore ma da come no in realtà allora se un sincero questi sono punti Blandamente emostatici nel senso Qui il Il mio metro non è stato minimamente intaccato fammi vedere meglio Francesco E quindi non ho la necessità di dover fare un punto di sostegno del mio mentre stesso Ecco una delle problematiche in più frequenti quando si poi si danno i punti in laparoscopia dopo mio marito e mia Anche dopo anche la pronto mia e che poi si stracci si strappi il tessuto che vai a stringere vedo che tu dai dei punti almeno quello che dato prima appunto un punto di accostamento sì noi normalmente Che lei non è mai presente quando quando strutturiamo al mio metri a parte lo strato profondo il mio nome intra murali diamo degli ismi di Jones modificati ovverosia tanto poco sono tante in maniera da Introbio lettere intorno Io Metrio è un'abitudine che sbaglia checché adotterò Ottone nel sì nella mia metto mia del mio ma intramuraria e lo faccia senza Perché vada replicare comunque quello che faccio con Era Open alla fin fine l'autista facciamo la stessa identica cosa non è che cioè cambia che invece di utilizzare le mani sto utilizzando questo strumentini ma in realtà il il fine ultimo della Chirurgia stesse insomma quindi Guarda mi fa molto piacere la cosa che hai appena detto perché io la noi non ci conosciamo direttamente ma era cosa che che dico sempre fatto sempre notare non è che la Paloschi pista si inventa delle nuove cose laparoscopica fa in maniera mininvasiva Quello che mi hanno insegnato tanto cento anni di chirurgia aperta il problema è solo riesce a farlo ma è un problema suo ma in realtà deve fare è un problema tecnico fungeva alla quello sì sicura stiamo facendo veramente Per parlare per riempire il tempo perché purtroppo la la la struttura è un po'lenta Quello che dispiace vedere che attualmente le scuole di specializzazione preparano molto beni magari laparoscopia ma non prepara una tecnica o penna che credo comunque sia invece Debba essere sempre nelle mani del del chirurgo che Che va affrontare un intervento di tipo laparoscopica è rimasto Ecco io per continuare su questa falsariga Conosco almeno Cinque mila amici Che a fronte di un intervento come stiamo vedendo condotto molto bene mi dicono ma io con un mini fanno esteri originale mi sarei mi sarei comportato adeguata avente avrei rimesso la paziente seconda giornata Ray probabilmente risparmiato anche del tempo perché adesso dobbiamo ancora tirava fuori il mio ma Ecco non rispondere alle rispondiamo questi nei cinque amici il allora io direi che il dolore sicuramente differente nella paziente nel postoperatorio parlamenti di bandiera Sì sì va be quei quattro centimetri in seno se se noi qui in totale siamo a due centimetri e mezzo ministri quasi la metà Perché per togliere fuori uniroma alla fin fine i sette centimetri Sinceramente direi se uno non ha nelle sue corde la possibilità di fare una betoniera Paro scolastica ben venga il mini fauna e stile se uno ha nelle sue corde questa possibilità Non vedo il motivo per cui essere più invasivo sulla paziente i tempi d'intervento rischio di sanguinamento intrauterina o per lungo tempo il rischio di sanguinamento sono secondo me pensava con l'amico dello stile in e no ma pastosa sempre frutto dello screening del del chirurgo laparoscopia il chirurgo e va a fare l'intervento mi dai per io ora se se vi va bene sì come l'emostasi abbastanza completata poi altrimenti mi pongo la linea vi vorrei far vedere la fase di Morcella Tura e poi io proseguo a assicurare l'ultima sera alterna fasi voce matura ovviamente Di Andare a recuperare il mio va prima di tutto per Foro una pinza da pesa per Mentre recuperino ma vorrei aggiungere Che comunque sia ogni tipo di chirurgia aperta non ha soprattutto sociale latini mini fanno essi non ha dominio del campo e la precisione del campo più povere laparoscopica il primo ma non meno importante esiste anche il rischio anche nelle migliori scuole di infezioni e complicanze della ferita che risiedono tutti gli studi non è trascurabile Allora direi che possiamo passare ama inserire il Morse latore mi passi per favore Alessandro Se lo volete vedere da fuori ma Uccellatore questo che utilizzano ammortizzatore della Storta Non so se riuscite a vederlo eccolo qua ha il motore in testa dotato di un mandrino si inserì e lo andrò a inserire al posto ovviamente del del trocar da dieci che che avevo messo in esistono due versioni una da quindici millimetri una da dodici non c'è bisogno di allargare di solito l'accesso occultare o perché ovviamente non cede Al peso del del del Morse l'autore stesso ora per favore rientrata dentro così Ci vediamo Quando siete pronti minori date Cioè in questo per favore Volevo chiederti una cosa intanto che era utile sì intanto che inserisce in molti l'attore In una via parametri Jana tipo quella su quelle del dieci millimetri o a dieci quindici millimetri dai poi una sì in punto di fascia o no Solitamente no Io se In questi tipi di accessi non non vado mai Ecco ecco noi vediamo Fagarè la cioè di letteratura somiglia Di minimi In letteratura sono descritte soprattutto sulla non so lontani dalla linea mediana come in questo caso delle armi e per trocar mansioni di dieci millimetri Allora sì ora qui siamo a dodici millimetri proporrei metri sul pedale mi dispiace perché tanto Dodici una droga alcol centrato uscito saranno anche diventati quattordici il cui esito in Va Se mi abbassate per favore la velocità di rotazione quale Sandro mentre Manca Vuol parlare l'anestesista ne diamo facoltà ovviamente no Sì farò sì però precisa Ma non lo sentiamo signore mi sentite si forte chiaro Lo liceo pontili entrando solo discorsi rallenta posso presentarle dottor Ferri il direttore della rianimazione e zona di anestesia e rianimazione di di Arezzo che oggi C'è venuta a dare una mano qua in Val di Chiana insomma quindi tanto di cappello Vai mannaro l'unica cosa sia nata puntualizzare che quando si parla di tecnica e capirebbero nel paziente che abbiamo sotto quindi la scelta anche della tecnica non funziona delle caratteristiche del paziente è chiaro che il paziente anziano stenosi aortica grosse insufficienze valvolari non ti permettono oscure posizioni E questo virgola analizzato nel momento in cui si vedrà la paziente quindi alla fine diventa una strategia concordata Non so se sia molto giusto molto tanto certa cerco volevo chiedere al collega anestesista se Luisi aveva visibili esperienza abitudine perché molti tuoi colleghi superano quel problema proponendo per esempio la Gasol S.p.A. e quindi diminuisce un po'il il il le problematiche emodinamiche però ha bisogno di trovargli un Trendelenburg ancora più spin Tutto non so che cosa ne pensi se puoi dire qualcosa immersa in una la la tecnica interessante il trend Helen dunque non credo un programma il ritorno del muso E come questo mio impatto sull'emodinamica Per cui su alcuni pazienti lo posso fare salti pazienti in realtà non lo posso fare semplicemente quindi stenosi aortica serrata non lo sa fare Allora io se mi posso permettere sul gas asilo utilizzato non è solo un amante dico la verità perché appunto Per allora la visione non è certamente quella del dell'utilizzo dello schermo Sì devo esserne costretto per le complicanze la paziente appunto a fare un intervento in Gasser si perda ripropongono tende piccola verità Perché credo che in in nella vita ma in Chirurgia in particolare non bisogna mai essere estremisti nelle cose E quindi non mi devo imputare a voler fare un intervento per forza in laparoscopia quando poi le condizioni non me lo permette insomma non c'è niente di male direbbe Questo caso forse probabilmente molto più semplice andarlo a fare Per via Lata laparotomica ecco nono la necessità di dimostrare con i numeri che tuteli isterectomia che vengono fatte nell'attività operativa Devono essere per forza la parola Scotti che non c'è alcuna vergogna a dire che un venti per cento magari vengono fatte per via laparotomica piuttosto che immaginare ecco Non so che ne pensiate Siccome credo che qui siamo tutti la parola copisti sì direi di più mista in mi spingerei oltre provocando la casa e lesse nella perversione della Paroto mista che vuole provare a fare la laparoscopia sì senza usare gli strumenti laparoscopica Sì concordo se siamo d'accordo parere me ne dovessi spostare di volta in volta Francesco e così mi allontano Allora questo è un motivatore a motore qualcuno aveva proposto anche di utilizzare molti datori Mi dovessi prendere mio ma di volta in volta lasciando stare l'utero spostandolo Con Muniti di bipolare ovviamente hanno il deficit che fanno una grande quantità di fumo quindi io noi diamo per quello la così vita di dispersione dei pezzi operatori ovviamente sicuramente maggiore in questo caso Lo personalmente siamo passati da questo tipo di morte dell'attore a quello mono uso nel senso che dipende molto da quante sono le mio menzogne che fai terranno anche perché ne questo è uno strumento fantastico ma quella la mali che adesso il nuova non si taglia così fra dieci milioni Questo purtroppo è vero ma rientriamo anche lì nei turni sempre in sede di scosse dei costi io son passato anzi sto passando appunto al Oscillatore Poli uso proprio perché i costi diventare importanti come dicevo noi facciamo molti subito tali dove chiaramente appunto dobbiamo per forza mossi arrivare l'utero e in questi casi il costo lievita notevolmente utilizzando il monologo insomma Fanno notare Grazie a Roberto Alessandro scusa Diceva il collega loop si visualizza all'interno del del mio ma vedete c'era un'aria necrotica diceva probabilmente il dolore era legata a quello io credo che siano aree necrotiche in seguito a sud torsioni del peduncolo Senti l'ultima cosa mentre di Morcelliana che comunque non è la cosa più nel senso i militanti fino alla fine Sì però non è neanche la cosa più semplice la cosa dove bisogna alla fine dell'intervento essere concentrati e non è da lasciar fare all'ultimo arrivato che fa no a anche perché ogni tanto è stato Monsellato anche intestino insomma quindi descritto Volevo chiederti questo c'è un limite a tutto il vizio sulla temi dimensione o su un numero del mio nome d'affari laparoscopia Russia Allora il limite credo sia dato dal buonsenso del chirurgo è inutile parlare secondo medici in quei sette o dieci milioni per quanto concerne il numero o sulle dimensioni Io son partito a fare milioni di piccole dimensioni attualmente avendone fatti abbastanza posso permettermi di fare milioni Diciamo indipendentemente dalle dimensioni IST del mio ma spesso il chirurgo che sta iniziando la sua il suo percorso in laparoscopia ovviamente secondo me è sbagliato si si spinge a fare il mio ma di dieci centimetri ecco E solo un numero di uomini io per esempio in via io più di cinque sinceramente non ne trovo un'indicazione assoluta Io sopra i treni tra murali facciamo una una laparotomia perché diventa veramente molto lungo oltre agli imperatori io e anche molto per il chirurgo si riorganizzarono e anche lì si chiede Quanto vale la pena una mio mettermi a multipla come tu vai a fare metti in una paziente che non è più desiderosa di prole torniamo prima le indicazioni e perché non fare a quel punto una su un totale Scusatemi la provocazione ma Sì sì io personalmente ribadisco la mia mente mia Multipla la faccio se sono superiori al tre e poi questo è un discorso che riguarda anche quello che dicevamo prima sulla mappatura sprechi ludica Parliamo di pazienti che desiderano prole ok perché se non sei d'accordo con te nelle pazienti che desiderano prole per me la mio metto mia multipla superiore transitano sì sì soprattutto essi e difficile matrimonio mi deve essere fatta per via laparoscopica per due motivi primo motivo nel tempo chirurgico Il secondo motivo che otto volte su dieci anche il più bravo ecografista non riesce a discernere fra i tre milioni e la malattia mio Matos aveva poi quando metti dentro le mani su quel su quell'utero scoprì che i signori più grossi son tre poiché né altri sguarnito più piccoli o altri due più piccoli Allora si è Per la pratica va bene volevo far vedere anche l'insufflazione con il blu di metilene per vedere se c'è passaggio attraverso le tube non è una richiesta della paziente lo facciamo a scopo puramente didattico per favore aspiratore Poi dai un altro punto metti una protezione è inutile girare centrale uno centrale Nelle puliscono anche con il campo operatorio così vedete meglio anche voi Lo Lo passiamo Alfio passano in una siringa sterile Il percorso in silenzio Posso chiedere quanto tempo ancora a mia disposizione Ma chiedono Luca Benincasa e noi siamo prima ancora volevo chiedere C'è un po'di Beati voi Prendo per favore una pinza una Giovanna per cortesia Pertanto eccetera Iniziative in favore Non ci passa Bettino prendere una uno per volta Allora Vennero così per favore Alessandro si dispiace così bene C'erano i dati Morgagni nel è ancora il blu passa bene a destra Fai vedere l'angolo titolari quelli di sinistra Vediamo se passa a sinistra è chiusa a livello delle fibre probabilmente In questi casi qualcuno si avventura nel tentare la riapertura Ma non mi sembra pervietà intramuraria e magari eccolo qua dentro l'anima eccola qua e quelle ancora guardate sta passando Eccola qua Da Milano pare per favore Questo ci ha fatto vedere anche il discorso di quel manipolatore che validissimo però anche quello tutti gli strumenti devono essere utilizzati bene perché anche quello strumento lì soprattutto sulla base di quanto gonfi il palloncino all'interno e che forse andrà in Può diventare era può può darti delle informazioni false rispetto alla guerra al problema poteva essere data come come una interpretato Bari Ca'sinistra in realtà Era soltanto un manipolatore che era stato spinto soltanto troppo dentro già una diva anche conoscere lo strumento che ha in mano altrimenti Sì Su in quanti adesso diamo un altro punto che Sì Qualche militare per favore il trocar Della No no afferma fammi vedere le accuse per fortuna parete addominale Allora militari un ago per favore Importanti Da un po'si muove Nel Va panoramico scusa Francesco nel giusto un attimo all'anno Però avete visto come veramente ora Enrico veritiere ecografista esperto molto valido Coppa ha utilizzato uno strumento valido e comunque sia tutti noi avremmo detto è un fibroma intra legalmente Dario in realtà era un fibroma fu dico Assolutamente siamo tutti corsero stessa errore di valutazione tiene tutti Devo dire che è una diagnosi molto fine molto sofisticata non è molto semplice perché Sì sì poi l'abbiamo fatta però tutti noi ricordiamo dietro va Ha sbagliato la collega che l'ha mandata come fibroma Fulvio c'era prima cosa che Che abbiamo fatto è stata quella E questo deve valere anche per per noi chirurghi insomma dobbiamo essere sempre pronti a trovarci può e deve sorpresa al tavolo operatorio un qualcosa di inaspettato perché chiaramente sì l'ecografia ti aiuta Ma sino a un certo punto perché poi dopo Il tavolo operatorio è sempre pieno di sorprese Adesso gioca a sfavore dell'intelligenza artificiale esatto Il tempo è bello il confronto chiaramente Esatto gran Io ad esempio con i radiologi mi capita spesso di avere delle diagnosi di masse descritte come ovviamente patologiche in senso Oncologico Quando poi in realtà sono delle formazioni soltanto che hanno avuto delle torsioni o cose del genere insomma perché Purtroppo Ok non tutti noi lavoriamo in centri dove si una radiologia dedicata alla Ginecologia E quindi Ovviamente non sa non sono diagnosi semplici Una forbice Mirella lavare per cortesia Alessandro Esatto Ma anche il peso credo che portasse Intimo in base quindi sembrava entrare lamenta Quindi non vai perito alle esatto no non ritenete Rizzo mai anche perché veramente qui è una senso E neppure dirige sostanze di barriera diciamo anche delle Ziad No Tira su una aspirare Beh io credo che L'intervento sia praticamente Veniamo forse qua un altro punto perché sanguinario che son passato Ok da un altro punto per cortesia Oppure da membri polare guardano Milan bipolare per cortesia L'acqua che utilizzi per il lavaggio e calda No non abbiamo purtroppo lo scaldo liquidi Grazie Potrebbe avere qualche vantaggio per favore bipolare Voglio sperare bipolare per cortesia Se qualcuno in sala porno La bipolare Grazie Da lavare Kantor L'emostasi va bene per favore una pinza qualsiasi a me una Joan va benissimo una forbice Credo che possa dire di buon appetito allora ora Allora siamo pronti eventualmente crea Come una cornice questa Questo dovere Grazie Battimani a luglio a che punto attivi a che punto siete dirà Si stanno microfono Nanni da sì Luca L'amicizia sfida il manipolatore per cortesia Stamina aspirare Rimasto da tagliare una quota farà taglia Mi dai una pinza diceva Un aspiratore Io tendenzialmente a fine intervento lascia sempre ed è una cosa gradita dagli anestesisti irriguo la pelvi con una soluzione figlio comunale cinquecento cc di soluzione fisiologica Insieme a una fiala dinaro Pina il sette cinque per cento Grande E quindi quello aiuta tanto per il controllo del dolore postoperatorio possa avere la soluzione di fisiologica per cinquecento con sette CC con una chiara Di Caro Pina il sette cinque Cioè Qualcuno di voi fa questa pratica doll assoluzione fecero Jersey senza la leva obbligatoria ci mette la rabbia perché il ventiquattro ore viene riassorbita e comunque da un droga un controllo del del dolore postoperatorio Interessante Da Menaggio han per queste si è nel frattempo pur ripudia Prego Rispettivamente tra il costo della di Ferrari mi Daniele Cantore Se nel frattempo Io potrei avere la sacca mi fa una cortesia Bene si può togliere il Trendelenburg Luca io ho fatto Io ho fatto Vai allora passò la linea da norme Graja complete grazie a voi grazie a voi Il Grazie possano anzi anticamente alcuni anni prima con allarmando il mio amore niente no Lo sanzionato Affrontato Alle ramazze antincendi di trentatré anni in lei attualmente in terapia mondi D'Anna diciamo cominciata quindi Mazzei Zincone cooperanti vede la presenza di demenziali di latina lì A un'affermazione voli poi viene la pare che basti avere Serina e quindi presidiamo ma l'ecografia in successivamente con l'isteroscopia anch'esso Allora ecco qui si Luca antidoto la sonda vaginale c'erano Prodi creanza della cavità Scrive unti è già stato fatto una un esame Due minuti prima dell'ecografia già scritto di tipo diagnostico questo è più facile perché è come se fosse una sinistra geneticamente sono già in grandissime un po'c'era Abbiamo delle vere anche a vita che ci evidenza molto e molto bene ingrandisce al massimo Questa formazione Sì possiamo definirla polipo ridere però alta dal punto di vista ecografico potrebbe essere anche Un piccolo mio Marzotto mo'corso nel tricolore Sì sì sì furioso questi ordine perché sono lontano dall'ecografo così invece non lo posso utilizzare Faccio un eccessivo Non c'è vascolarizzazione né disomogeneità della struttura Quindi io ecograficamente non potrei definirlo come sicura struttura polipo ride però sicuramente una struttura sottomucosa in cavità del diametro all'incirca Rosso insomma Frezza su sanguinare aveva ecco La rete All'incirca degnamente però di Sette otto millimetri se prendiamo anche la base Diventa Agli sci si dice di un centimetro al massimo grado qua la vascolarizzazione ulteriore dovuta davvero Hate luminosi Se penso proprio di sì scusa un attimo che mi strizza l'immagine scusate che stava lavorando a distanza dall'ecografo quindi non potevo manovrare Questo è la struttura ovarica dove effettivamente però Formazioni endometriosi che non se ne vedono più Qua Mi sembra la stessa cosa Va bene quindi il quadro Dent nettamente migliorato rispetto a quanto era stato segnalato in precedenza qui si vede ancora meglio Grandissimi scusami Già arriva La formazione con le poi le per quanto riguarda la vascolarizzazione Sì No era defilata questa è una deve varicocele ma se la prendeva d'infilata le veniva proiettato sull'utero quindi direi proprio di no La struttura uterina normale Dalla forma posso giudicare più appunto O voi dale una struttura polipo ride Omogenea di un centimetro al massimo di diamo entro le ovaie non presentato il segno di cisti endometriosi per come era segnalato in precedenza Controllo precedente di un anno fa circa da quel che ho letto sarà cartella risultavano cisti di quattro cinque centimetri Bene passo la parola al chirurgo magari Bene Vi sentite Paolo Cagna Ciao Vi dovete beccare me adesso per cinque minuti dieci massimo Ne vede bene anche un po'di luce che onore Direi chiudiamo con questo caso perché siamo nei tempi Quindi questo è inutile mi Daina qua A quando Marco Ducato fai di solito un approccio va di Moscow Dometti lo spreco Io faccio Facino scolpito già fatto la diagnostica Pacino scopi Ca' Abbiamo fatto l'ecografia quindi sappiamo già di che cosa si tratta a questo punto entro direttamente col mini del settore Quando uso il ministero per il settore metto il petto il Lo Speculum perché è più comodo perché se io poi ho bisogno di togliere fra menti eccetera eccetera io preferisco lavorare con lo spreco Come sapete c'è anche chi lavora invece senza Speculum O onestamente è una scelta credo che ci sia poca differenza vedete l'immagine molto buona Abbiamo questo polipo sul fondo piccolo quello è il fondo un fondo caratteristico perché queste travature del fondo alcuni sono ritenute come Causale di infertilità U io abortì Precoci Come gli ha fatto vedere Attilio Lombardo dal fondo io inizio bisogna schiacciare la corrente bipolare prima di toccare certo idrolasi vuole ora Ascoli collocandosi dimmi cosa ho fatto una domanda percepisco perfettamente lo scopo anche divulgativo di questo nuovo strumento ma tu nella pratica quotidiana utilizza resti eliminare settore per questo polipo di queste dimensioni Assolutamente sì perché No perché credo che sia agevolmente anche estraibile con commesse anche senza l'uso e la corrente per dire solo con una fuoriuscita ci si si in quel senso è così Però capito Claudio allorquando i poiché don io uno strumento che delle stesse dimensioni fare la terza cioè esattamente uguale Io onestamente per me molto più rapido lavorare Certosa un con un mini del settore ti dirò che noi per motivi organizzativi Non non l'abbiamo ancora fatto ma noi partiremo da giugno con una saletta dedicata alla office e al mini del settore da fare senza anestesia Quindi Io credo che Emily del settore sia uno strumento Assumo eventualmente sovrapponibile alla Office capitolo c'è sempre il tema del del costo educato sempre quello di insomma Mai Bermejo solo una volta nella comprato costa meno dalla Office Più chiude ricomprare mi direte però Senti Luca per capire come la la il riconoscimento della Office in Regione in Toscana in termini di rimborso Oddio domanda mi fai no no va be' Abbiamo se posso intervenire se posso darti un salvagente se vuoi ti spiego quello piemontese si addestrarlo bravo terminologia io tutorio questa roba se tecnica Milano a Gaza Diciamo che il la discriminante l'utilizzo della corrente per cui non abbiamo il famoso DRG che non è un DRG ma la la dove in trattore barchino che è stato un fosse Luca conoscerà se ricorda bellissimo quindi viene valorizzato quando utilizziamo la corrente con una un rimborso estremamente elevato intorno al trentasei per cento qualcosa di come siete esatto mentre invece la Office classica invece siamo sempre al sole ministro scoppia diagnostica e quindi non siamo tutti sessanta euro settanta euro invece quindi discriminante la corrente la corrente Regione Piemonte la corre l'utilizzo da Beh quindi questo da questa puntata al terzo punto di vista il recettore bipolare diventa importa diventa importante perché potrebbe essere premiato io mi son preso vedete mi son preso anche un po'di endometrio che mi porto via con la solita manovra Direi che targa l'intervento ora andiamo a controllare ma praticamente finito perché Una volta che Noemi ci siamo quindi adesso sono in bacino scoppia perché ho perso ho perso lo Speculum ricorre settore io mi comporto esattamente come con la Office Io Claudio questo che ai che ha importato come come questione secondo me molto interessante perché noi possiamo arrivare io credo a utilizzare il mini del settore così come lo stai vedendo Come uno strumento Alternativo un molto più rapido rispetto alla Office capito però nel con le stesse indicazioni Questo sempre da metri ispessito io già la la l'esame istologico quindi è inutile toglierlo questa era la base del polipo è pulita senti lunga ben curiosità su quella se non ho capito male la paziente cerca figli giusto Sì esatto Su quelle trabecole oppure sul fondo fare qualche cosa no no no non ci faccio niente un po'di anni fa le trame ottava amo tipo accusa l'arco ATO o un mini sette un anno Quella lesione considerati indugiando prima non la allora biopsie quella lì Prima prima sulla lingua sinistra no sinistra perché guardi soli proprio lì cioè quella iperplasia non può più avanti venendo avanti Qui ecco la lista eccola lì Collevecchio fa visita no io Io gliela leggo ma ho già fatto l'istologia secondo me questo è un un endometrio leggermente ispessito e basta quindi va riportato con una terapia Forse tre mesi di Fill o la tanto per esser chiari ogni la signora infatti è sotto esame per questo che appunto che registrava il carrello credo cioè Adesso io me li porto via e poi le l'esame istologico ci dirà se è necessario apportare qualche cambiamento Io direi che chiudiamo perché abbiamo problemi di orari risuonatore una Miley avanzate Quindi vi ringrazio E vi raggiungo fra poco a presto grazie l'unica vera Ludovico prevediamo Se vi togliete il microfono Beh coloro che sono qui in sala quindi chiudiamo la sessione ci diamo appuntamento per la seconda parte della della giornata in particolare qui Nell'Auditorium alle quattordici e trenta dove avremo una serie di interessanti Argomenti grazie a tutti Bene allora buon pomeriggio Cominciamo subito la sessione pomeridiana Con la lettura nella dottoressa soffia anche a me io Sofia nemmeno Una psicologo che Lavora di di Portoghese che lavora alla Università di Cardiff Da più di dieci anni particolarmente coinvolta nella gestione nel management delle coppie con un problematiche di infertilità ma la pena di ricordare alcuni spunti diciamo dalla sua carriera molto importanti lei è stata c'era della commissione Della dell'Action che nel Due mila quindici ha emanato le linee guida proprio sul management per gli aspetti psicologici nella nella nella gestione della infertilità di coppia E e quindi una persona estremamente diciamo presente in questo settore Ancora infine è stata anche SS it editor La della rivista humour Production Attualmente sempre assente editor di per fertili ti esteri Solo a lei e trentotto cammello tubi cederei guadagna Sendai Prese che a New Starci fino a Speak morto Thank you for decadenza in più da crescente thanks for di opzioni ti rientrò K otto Sacco oggi in causa quindi non solo dell'udito il botto corte tui due altri fiumi Falsetti Sto ad un veniva conflitto fin presso su una cosa scappa otto tutto Akbar nuovo crisi infettivo detti Insacco oggi entrano quindi su vanno flemma e cerca indù no pochissimi sterza consultivo e ti staff ismi incolto Beamon responso boh Ford province non fissa costoso supporto Tu hai chance del suo ramo vai tutta acqua otto Tei Solo quinto Thousand Fifty in De Falco alloggi e ascesa ecologica e prova in stai del terzo di Sky Twice pur fine Cai testo offre più che ti quindi staff in cui l'indotto Industries mi vai a scanso di spezie cioè VF contea Crippa e scienza mantenendo vivo il routing Sacco socio che anzi deve di argomenti forti insiste attonita venti Pussy Antonio infettato Patience exuvia experience Silvio il Destroyers dentro i quali io adesso Spessi Speaks perciò va al Sacco Saccomagico supporto Biblo Fighters but the Lovers deprime i minareti Poussin truffa Patience vola dei fine sì Iside non molti c'è una in gesso offrendo eco in qui Manzi Enzo Biscayne di Egberto by sterza E ha spiegato posso Uto vivo in medico che Vero io mi sento di indice ok the new e i ceffi ai costretti esiste accesso tema o tinge hanno riposto sei State è presente Sciutti fiala per Passion supporta un po'così Andreatta Sacco sono su supporti Isidori fra Dubai o un membro sostanza & includa Rizzi Doc limite tua sesto caso vinca Sono disse esattamente derisi emerging indizi cosa for Action for ostativo che ti staff stupida e web poi in forza in the Province non sa cosa Psycho socio supposto pesce sì O scolastico disegni Uddin man for staff lui effettua scosso vuota Adair consulenza anziché credo fisso può accedere da Init via e Buck supporter Patience Entri in tutt'altra nel serpentine ma ecco l'ex Jackie buona quantità ai ai sei sei guizzi e Ascione members acqua senso del PAI comunque fifty dentro staff astine Bau quattro World mai traccia un inciso Purkinje effetti doti Phoenix and what dentro I like That Was dette mentre c'è un Gesù propormi Withers Guizzi è interessa in slitta eccomi sparisce nel senso this world estinse al tema altri il pendolo infonde offre sul Censis success detti Antunes boliviana Mirko Workers'tutte Aubert Mius nome kiwi o non feconda i cento non pensi Corroso When pesce insieme difficoltà ISIN Understanding Doctors fai sport Paolo quinto atteso il fax Sono descritto tex-mex muore ai vip e poi eventualmente ci impedisce ex Patience Suchet arringa cuius differenze suppone Patience tu compagni sui mezzi anzi dosato troppi questa è una al vai tutta papà otto dai auto tracci David ho visto io non c'ero inverni russi i fanghi affanni Sovente fra estremista otto mendaci Patience Expectations no del risalgono a mano Understanding dentisti clini Xanten sia un sondino bit mi sposto Boffa Patience Herring nominalistiche spetta Hitchens neri ai Expectations terapeuti attribuendo a Nizza Now desti France statista ho avuto un ruolo Tercio detti in via latini in Delaware sites Clinic Sturno acefalo guidelines on autorizzato in forma i cent'nel merito anche se in forma esce inizia Office notte è chiusa a riccio Disney tempo fronda di ok Sto invece Fia e website qui ci sia un regola it versai palette conformemente quindi che ex e Pierce Owens spinti biondo te ne esce nuovo e abbracci of Zoff prende anzi un ex vostra Women andare stamattina i TIR sento for Women o forse dei figli feriti ai io uso felici So o un tolto il sinistro viversi efficiente del mosco Dini Xing cancri India e un website degli States Guizza Xia sicurezza Hammond mai Asti in the country Sono derise rotto eBay quindi X tutto un mozzo violinistica ottimista Hentai scienza dare influente Hitchens a rinforzo abbattere Censis offrendo anzi dei ossa ogni attimo di di The Hours of Dai Armour ottimistica in vuote Patience ho atteso fisici e stiamo verde dei cibi Sono dette farmacista di intendere romanzo Sterpone abbracci prescienza info andiate c'è anzi Sottsass Sassetti possente Petrone abbracci tesi per creare forti tutti assenti laico detto Beckham prego sotto quella forse intimorito erano attesi si censite ovvero anche qui Lucchi Do specie liste attui code in tolte per tempo si al Censis siamo siamo al tempo E avverte se accendete siamo in tempo Ed in queste faccende atea Haiti possiamo darci anzi sotto impresa pregnante rendersi intensificare SAISA Nebioletti Enzo no però Veltroni va e scendi Twingo appariscenza alto vuoti telai testing del padre il Censis su e CIPE prego sì Anzi in e in ogni abbraccio dei tento di e che si aggira i tre con siringa teste si chance cavo penso quindi tutti in Capaldo Lo ha tristissima lui olistico ottimismo se fa in cent'Ruozi bene Fitto Pisanu olistico ottimista forte Sharks SoFarma Saccomagico prospetta umani i presso i clienti buona squadra Ifil donne accoppiati non sazi versano Wisam tutto qui Su il tempo presse acceso scontro opera in intrigante forbici bene non contro sarà spiritoso ma Boys Cognitive dissonanze decise Fiorin sai cosa accidenti Auster fluente Lui When We dubbi e infine le sterpaglie no consistente guidava io se Balzan finché lui senza virus dubbi consistenti guidavi sei fiere verrà fuori qui Willie quanto di canti avanzanti il fui Willy quanto tutti ventuno donne c'è in giardino Seba ottimi mente dubbi consistenti guidati Saia Vanno fatte queste dovute a Christof insisto in cui Isacco se accenno schiacciarsi tetto virtù che prego Perciò sono importanti Disse ottimisti ottimismo tutte SIU from evento feste querce of Bouazza un ex i file che no attenerci consulente Guazzone Penali fine più mira ozio guida ucciso durante viva Mai partnerships solfati notte ha chiuso anche quattro lega si e magone o di Auris mai fermo icone umilia tu odi Sandys attuali difficoltà quel Jean strumenti verso Sono occupata e uno oso vai tu con la tenacia INFOR andai dedica iter few io essendomi s'impasta osteria o Patience leggeste Alastair dei Due ottimi mentre per i cani & un'occhiata premiante Enzo vanno Stefanin sfondi sui se ciste attuale Attanzio intuì mente Duguay del del Expectations Armea nel cd un impeachment rinvia di fine stette il missile felpata ovation d'Duzioni ma intende un'istanza e antico info guai Whitman Troise no assolse a sfondo lui li affetti due aerei e dicesse indi affermato scritta influenti ITIS no success for Somenzi importante udienze alla Quispe spetti il terroir Quick navata esce un somalo deve Tarquini X bene ci vuoi fare tempi io IRES After The Earth Spesso di Wembley hanno appreso Siamo quasi quindi affidassimo a tubi deve Commendation subappalto Mengacci Passion tex-mex Patience umani quindi su input Valmorea è fuori spinto profiling ecco noi informa dicendo papà innanzi in barriques Antipanico dei Dutroux fai per ecco reti informali scende o Kairos Text io spero Ramondetti Sud Pitea quindi ecco una hit presidente etnicamente ospite aumento ora Win for smentì of lui olistico ottimismo osso Clinic su dischetti come patto ammessi in mio tecnico anche Elton suino delizie Corrent Pettis Ifi Wanadoo Maureen tutti s'De Felice fare di ai ceffi ieri indi ok sponde website visto fondi a don Stefano il Fai è un po'Together with per dovevo è vita sterzo può Oxford no su qualche fronte e i i De Cola Roberts non supporto quindi eesti esistente efficiente Nick adesso io che io a sentirsi senso Kanin fornite siamo spetta il penoso pare Patience tu Dsquared sai Da secoli si inverte staccando UI si actually inquadrerei Patience batterono Expectations dentro ai tubi fendenti Gwen unite Sono uno anno scolastico vinceranno tentoni mi sconsiglia cento otto ex sesto fai alti esprimerci ai le Pen in via latina is rendo stiano le mi sconsiglia Chen scambi e Trieste Non sono io che mi illustri individuai spediti fu monoposto tutti fai tu Khyber individuo più dice Hans Enzo distanze fronde Kangoo fluttua is Prediche scende Antigua studi ai finti Zoso in portento dite alla Piso Guéant servizi importanti Tushi frastuono tempo Esperti friend via Weiss detto Why we talk Tuatha esce il suo intuito mentre il fui acconsentiti all'interno del nei mio che apre nel periodo di appende prenderti Jan dei due nozze pendente declini Karina Huff cose INTOSAI avance il grazie a Petris dei film compositori e cantanti anzi Tex Emmett sull'onda del tuo ex Oviesse del mio qui alati eccessi Sonia troppi creerà un guaito focosa is scompaiono Sweet Sweet Dreams Now impedendo loro fruizione del in compagnia anzi in cabina Visayas sistematico Research subito rifiutato d'istinto causa nel ritmo e of Paus lui sensi del Patience State formale dei dei giocato strettamente in the Forest line Guinea fra costruisse fai costruita in cui c'ha il suo vide Number offende sai cosa di after the fall assai poco fa gli alti Sotto lui no De Pisis qualcuno non dette ma invisa info discontinua i centristi Moshe non può reggere Dimostrò badano Strickland da Oder Simonson Sensi attendiste ad appalti gli dissi Indi staccando in ogni focoso Onuaku a del mostro dischi messi in modo manzo Friedman fatta esce s'Enzo del Forest manent proprio Vedomosti importante istituì Xue istintivo Iezzo disco Actions Patience in Motion s'during fu ai via Psycho Dissi spiati fai su vendette che vince shinji pensiline da Tensai attinente poi esce accanendo sull'onestà Ibo Ho sentito affetti se fai perché rende intende altro volto Bovo menu guai forti del Alcamo Street mentre pensai e tv Milena Scala X passati perfetti qui esistente depresso osso Cose Soldi si spacciava incentivo inforca Hitchens è identica e Casimo siamo in cinque chi vede invece vent'anni Sessanta India destino accentui Daldosso fama ENI Sai cosa indù Est-Ovest siamo in cinque Di altrui mentre i soccorsi After missili in Graffeo Whitman Fordo sud oltre cifra innanzi boss me Women UE per fare sui mette XP Vilasi intensive Depeche Innocence me credo fui Caforio e Prost fallo vinsi consulenza Betto mimando notificatore Sono i leasing visconte ex lobbying qua il di resta interattivo Giuditta e scienza alti Cycling BA otto due nata assai poco o no Wenders rapida verso mi sento evitasse vi sentiste di ghiaccio USA piatto quindi presto Women Armor ammesso anche detto tutti venti vento strappare notti Pearce Sto qui no mai Focalizzo presso Goin'Back morissi queste attività indù su agenzie detto triplo importanza ai chance Dino assenze candidando Iowa Stati effettivo tutti quindi X Man fin qui ci siamo Simple Tu Du ecco mente rinvii asciutta Airlines visto Cisco intenso in sette è stato sconfitto pensa by divi in tempi bui Sacco logico Pescina del alla Ostuni denti fai di Hevia si Inuit speriamo come un poco andaste al terzo Io cantai una Support Fobos via Slate pc erogando ecco socio supporti Meier Birba Vance dall'ecco facesse atti India ed io Finotti Cannes intero Manzone box cresceranno Excite atti Sono anzi indignate romanzi spedisce onte attesi Sixties voto due succeduti quindi Rende attimo anzi evidenti fai di specie anzi grandi o profane diamo il supporto ovvero del tweet mentre andavate sui mentre per gli ex Pivi assumeste Istria stento Sutto ampiezza ENI supporta Savio Cantù disguido Esquilina in Fiera fui ci fosse di cravatte intende venne ad Amman per io che non sono io San Vito del fanatico lui Gisella fra quale attivo foyer fiscalmente azione va è un po'Guasco osservai assumendo che essa e a San i Squeeze vedo pochi nuova danza Antigua in quel cessante ligasi pensilina di tizi estroso iniziali so you can't gesticola mai nel da un Lovett Viados indetti Peng Hui supporta i censori Hindemith Waiting kiwi azteche Anders tutti Harris imposte indirette io Cantù Umane i stupirsi Demba e It su della Hauts de tubi pose attivo di un indisturbati i think Weeks Kimi diretti Forsythe Comencini schizzetto su Vertumno spose tipo lui ha preso copie in gesso Trousseau i depositi di sindaci Alan censiti guarisce Barese qui di sisma ai fuoriusciti detti io candidato io appariscenza Enzo Guizzi and take si osservino inizia un'Expo Into the un'auto UC ex dai nuovo manda io sì vai pensiamo fiscali dove siamo fra hutu ICT Dani incollano esce novità currency indignata guancia Oz dette i testi ha ottenuto Pini mima impose tv in due tempi migliori spende e a far fare dei provini hits minimo il spesi tetto vide amicizia Andechs Klein in tempi sua Tex fai Phoenix fisici due nel Syscam dovette Difetti poca in due Dirada sindaci tendi UE di suoni senza tifa ISPA ideatrice figli ai Now visto fondendo quindi schivi now we know detta Hitchens guai vistisi seppe France venne da Etemon mantide avvisando evidenzio indietro e Cioli disagi verso il secondo atto del Innocence Betts dei Dubai chi tende i fiumi supporters anzi riesce So di Sisto si impose in sé Clinic Cantù Di adesso Index Wishaw incombono Paolo previsto una otto share Bernie un seguito ai chance No in tutt'altra sartine accoccolato in Todd Gershwin Monet quindi Ports iniuria muore nel fine dentro al caso non sai consumo e Dante per chi vuole Enzo se Asfor Ma io sono fuori città è lui man stati intuitivamente servendo lui omissis Bernie Russo Antonio sia per assai Coffa e offre e al San Point Sono Disease all'oro Bernie Rosetta Ascea teatro Cinetel quindi spedizioni lì accanto del Harris nomi cioè Ciur Expo Ring Audizione di danni e quindi andai a Schio sedette actually the most Missa intendo a nord del rifiuto statistica Turani in disegno IHI infamità lì nel mo'al pentito buona sta il look Teatro diciotto in oncologi Paolo ancora ancora concordano sui fisici angustia Odetta e scienza e Atene a scansare Dai devo devo Moro Guizot il surplus fine Sterpa esperti in stretto senso auto tutto is Qui sparisce Hans from Now You See aperte o più propriamente setting arrivasse a sua pesce anzi sex spetti in How You tempi ben specifico nove aggiornate Bernie usa un linguaggio perse le rimostranza After exception Randisi se esso sia it with fai appariscenza testé accenni ai appariscenti cioè a Sting efficienza petroso Moshe ad essi Chennai King e Paolo aulico né attacco bis Enzo Works quattro milioni ancora insignito Vinicio il teatro i distese Bovo tu caldo frasi mai Vis Nova cintura e alti Spetta Cessna inserto britannica Anche in Cavadini fui Jester lui sempre che poi funding Tundo dissi insetti di oggetti visto dite all'altro vai in Edward intervenni O no tutti quei fraterni io sto Patience Betts cui Artus incavate balza a un weekend Duets guide consenso agli atti and My Giovanni Sale De Anna Ivan fai stoffa esteri regioni difende ovvero default E di regioni tipo nel tempo i filo da chi fischi ministro del libro dei sogni Russ sono Aulisi posso volto tu Enzo in oncologi tensioni forti file tuffi stimi inizio sto tutti So come un monstrum War contro le solite indisse nove AC su di te alla Pirlo all'infuori effettive ti sta assidui fino al Inc rendermi quanto sistema Cioli laiche Thief degli usi antis dei e il suo leader ai censite anch'essi fortuna ebbe perché Handis di solito fai elettrico in compagnia s' Goin'Back to mise il suo discontinua e scenate nobili senesi pensiline vero importante EasyJet Strickland io dai batteristi ismi I twin set Patience Starks del Cairo fra le vie artigiani guizzo vero rischio ambiente esce studi su Warhammer il testo che prego Quindi nordiste atti specialità Ailing ai gestante ai ricconi tetto di campetti Air France a guerre Guai se lei experience fai volesse XP resterai depressivi Innocenzi attuino lire deve Cairo beh spicci c'è l'incesto Santin di Altroconsumo ha senza in RAI vis Enzo tua quintuplo ENI Patience Doris Day di Sight mai che vorrei Ticosa e canotte con quiz riccamente Quattro B finanziò un sistema de attigue ai Cairo fibrosa ancora e fare formò vedendo i miei Weiwei classi fai e assi discontinua dice lo scrittore so What Can we Dutoit Gestis basic qui Patience può essere anche intenso insistito tutti ventisette annuendo experience fai a vivere dei ghetti robe un frontespizio Ma il marito pronti in stoffa in fortino detti Twickenham fronde Starks esagerare nei allora undicenne ed è qui un'ottima is your Censis due cisterne Foods Sono caro intuiti portento focosi nuove o non sai Coppa assai copra innanzi vorrei Center for dei fine Dove Dubai sui prati spento Patience SISMI o due assai cauti rendendosi vane pensa indiani e di Sai dice quanto Dunmore Altra cosa ho visto In strada Duende azteca operations on the Stars Diseases vai dritto Tecnohard Henman sai Covi Tex mordendo Ansa e confermo Spi poco io c'ho un precario assalto d'un water Saito Beh di situazioni ottima il signore Censis tu di campi e per mantenersi Empoli Penso buona hard fase Teens about this prospetti tanta Hitchens starting frondista Imhoff ma in fondo è starci Ma lei che ancora non ai sensi assolute Stars For molti poi saltò fuori senza i canti all'Inter un Walter tendone Bill hai detto via Sant'fuori seguita fai cose Kang Viscardi ovvero le i paesi terzi cioè Guenda inizi temi assai invia da Edgar Morin vai dritto fremiti e assiepato speciale nei Tulsa Xemnas I Thomson presenze in fondo eventualmente Sicet venderà fai ridi pure a strana e di conflitti Asterix Pirina Spy Olivares Sì If the indù understatement è tirando offrì sai cosa del venti Boite fisici e stordente attributo ottima isterici anzi sospinti a Renzi i tubi i ceo fondente unici piece of my Hands About the SICE non fu ok al termine noi stanchi Tosto Sono disassamento sente ci spetta altresì imputata pauroso viste atti Ifi Ustad attendismo a io muoio anch'io tutti qui mensa Faster Deve fare in crisi intanto pregressi mi ci sono son out cambia Crescenzio privi ve lo dico mordente censito sprazzi Anna disagio vasta Mélisande Rangone focoso is the Satisfaction Wicker Sodexo roso davvero importante Wisam forate discontinua e scene effettive tic Phoenix mostri asterrete falsa e cavo guerre energia fare sconti acquitrini x devo istanze Accademia Everton dui Placco Borghini saliscendi Waka Miss nel nel cemento in Moshe uno issues Songhua attenui due Vanotti s' Guarda le nostre mostre Basic in studio questo gesto fine offensivo detti staff indifferente unica e scende mi fai scienza fisici espianto bimbo accenti Into the mediatica un aspetto & tecnico posizione soft offre alti doversi into e out pulmini carichi impegnate qui uniti appariscenza Navacco Nancy insita in scioltezza detti figuracce Prizren fisici miss In senza Camp attivo sono vinte alla chance provocando formò crimini Carisch Delta e scienza After decenni blood libel su assente Spice Danny forse vostra licenziata lui dei fisici anzi dei phone dei quattro cioè niente Randisi stette o nuovo dentro casa Crescenzi Penso Patience io mo'a sette sfa e del vino dette al Princeton vs con Faenza qui io sono dette al Princeton less Discontinua Hitchens contribuente andò sotto due assist cancro faccia in centro mobile Clinic trovava In Search of Boris dimostra che amo in clinica Solo lui sai cosa jeans canne per specie un uovo in incendio si entra in un Sessions infettivo tic Phoenix fuoco Di Francisca Nel fine o viaggi da un underweight prodotti in pratica Understanding Ismi lei Ted guizzo Patience Initiative estense offre Anders Meani difetti invece indice Tibisco innovando indi ok a erano i fiumi alle botte effettivamente fare stand-by sicli Diseases NARS feste Vaughters ex soldato dedica ai tempi tu infettivo detti anche i tre cose esce Hawass ieri sera ne dia piacere di sentire che basic qui Guattari senz'altro Ming meno i Tanzim collaboration with Lui Savi Explorers cessa Colleges peloso Marfisi scienza a di fare outing del o Cairo finché è incinta cioè TWA in stucco unica e il suo Arisi deve experience Tu professions in amore inaugura revertendi pressing muore e al in The Times Saunders no questi no rosso gestivo costretti per lui non serve a vincere Tanini imbarchi Rondanina vuote Papalia appariscente XP ministri Maenza Verso io no Azzi bene anzi verso il Cairo di questi comunque sandwich scrive alla disincagliare Biffi in indette collaboration with ai chance Henze attrezzi accesso esimo cancro nove alla prossima Spina e Chimenti guerra io c'hai tu con fare io spetti in Morning I Ching artistica difensiva is o fuori Devo Visentin tetto onde tipo a ottenere Pensavo in conclusione sentirle triste assoluti inquisendo riascolto maggiore a specie insomma lobbying Vere oasi in commercio Osoppo consiste al Candido Pupulin tua esperto un altro i quali Maccioni sei Cino e Franco Orta in cui cinquina Orizio immigrati con strumenti in effetti veti qui menta Handis merger scandito Cristea fa appariscenza tosto foste gaffe di cosa décalage Essien Fingerz per fine simili Chiang Ching dai candidi Quist negativi in tre ore scienza Ercolini X promozioni quel compliance Osoppo molte cose tipo il Cessna influenza frequency del Senatur Stavo dai secchiona Passo che anche se è una lettura magistrale derise ENI questi mamma UBS Presentation PSI guai tutte in tv fuori interessi in presentation mi dovresti destò Piquet super importante andare si osserva Lui Bim more and more importo in the next futures So all'in one finto è ormai questioni esito io se include i Veri più manzo Vegas Webbe Tattoo detti in Cobo cioè guidelines on the Scottex Solo dell'alleanza Sky Minto Thousand Fifty in io del prossimo e a supposte sto Duca i giovani sinistro Rifle infilò Vitturi fa esempi e prigionieri aspetti attiva sull'Appia pranzetto any of dai Lannister e a queste anche il sinistro di anzi svolto tutte Azio quindi l'idea ai mai Nola Cisternino Cai vai via tu Stato ISPO as intatta iter solfara Lui finì in contesti dello spin di franchi Initiative durante del Cairo wine sono insensibili stanno eseguì di tessere sei velivoli sanscriti significhi provare e Ciolino sindacali Twice pensavo anch'Bazzo fa ai finché lascio ISTUD visivo mi dava le guidelines stufo accusando painting badai finché o sovversivo verso Belfast bionda stessa idea fine Pires Ai finti fai finire su tv di essenze Ponzo volante di causa lui mi ha detto di no sentimenti via Okay solo benché uan Seghers macho foriero per interessi in presentation okay al diciamo sterza e ci siamo al maestro Meghni crescendo lo sa So Ok Possiamo andare avanti grazie Vito Prossimo moderatore Presenterà La prossima sessione sull'organizzazione e gestione dei centri Pm Bene grazie proseguiamo la Pomeriggio interessante con questa seconda parte Dunque qui trattiamo un tema estremamente calzante soprattutto per una giornata come la nostra organizzata nel seno della nostra Pma Italia Fondazione PM Italia Il tema è riguarda l'organizzazione e gestione dei centri Pma Abbiamo due relazioni La prima riguarda il collega C'è qualcuno invito il collega Carlo slanciata La sto titolo quattro il titolo della sua relazione competente Authority Romulus diretti è un limite Problemi I limiti della Dunque il collega è un un ebreo logo che lavorano diversità di Lisbona Mi spiegava prima che sono la realtà quella portoghese importante dal punto di vista delle tematiche che trattiamo il tuo un centro universitario quindi siamo tutti molto curiosi di ascoltare la sua relazione prego grazie Benché vere minacce laghetto Proust al Paese in King Lucca Gennaro Auriemma incarico via Ford Ka anni settecento ospiti e niente now i druidi di Franchetto trovai io sì finire Teaching fa conti ormai se n'è Annan Periodici Harris in Mi Di Rosa essa senta paziente è mosso membro oltre nascendo a Pozzolo atti Ind. tassisti del prêt ex import ciclo Enzo ai cioè tu share Ovidiu Sampson Sozzo ricadenti is dissi dieci voti In frac degli uso bis in fretta Pioletti TT ventisei Sven in crisi in ente dei e al rinnovo The Influence vai trascorsa in tifi che in tecnica o distanze sbatte posto vai c'è in jeans in e titoli socio fa un esempio atti più era infatti in molte Lupi anche entries e Artie spicca lutti in tutto in nero Production intendiamo assente is growing ed è presente in Heiner Volli Oba activities Guidi & sette Rossi Tisci pensiamo al fiume un'ora in senso di establishment Toffoli dove mi è venuto il riduttori fra i muri il tv risentì e Nesi non fare il sua esuli Amman membre States Enzo osso lesivo no Bai Bai quattro appunto in discount fittizio o un queste non do in prose Infatti Utah eletti se Azzam Transport quotidiano effettive duecento Batte della Wahid rancio stendere tremando Cannes tris con le ventuno di fronte professione atti tocca ozioso show politico economico background E anzi disse via insistenti Ray orrendi ormai sono sette Sun-Times Sempione Disney omosex notte ed esiste fonte Istat Grizzlies Dei che non Simmons prove o in into professions è un Sun-Times del fax del se della offrono la Pink framework sorvola vorrei fluorescenti Brink e ha sconfiggendo tutto Desy CU E in questa scuola s'accompagna in decisori del professor Grosso Fritz DAT Attaccano Ortiz obbliga i soprusi lei X un mazzo dei spento una città invento io conto fuoco se interrompo il but the fatti svetta in diciannove mi dentisti al teste Diffide asciutto asciutto a tubi dicendo offre Sykes it Rizzi commi e grida This Day che esiste in nemici presente partiture Uverova FN of easy un forte sono Da de desistenze in si arrocca l'utilizzo competono trottole Attis Samp terza specifico indisse il rilievo agli atti Ad scherza Moro generò Lorenz o dei carbonai siamo section lo scatto di un rito distretti turistici USA Enzo o sottili organizza dice Lord di Frank compra tentatore test May Ferri tavolozza impianti toccanti Batte infatti X Anders tutte dette tubi ai voti to You Feel Good pregiudizi positivi fa essendo regular edition Derisi in crisi indirizzi tu otto Interaction cui Eads professions professor organizza Editions Pesce entro gli anni Israele Associations oppresso no e uniformi Bit quindi fra incompetente dottor Tiso di France canti RIS Interaction with devo proiettori Interaction Winx guiderà un deformante ente Nimis serissimo e anzi più intuisce nel settore Entro interessi più bisognosi querce il nostro il completo un dottore tessuti pioppi Ionta District Comotti che non sei siti issues E al San Ortis issues FIAT forse a Marco Stibbert Tuma accende o biondo atti svolti su un punto sud di supposto invitando ai competono tolti ispirarsi a Mexès ha imposto ai cross può quel predetti scherza Fritti uniti presero fra dicembre sulle questi crollino ingresso uscio context non merito quindi cresce non solo in spartito due ore si chiude Hitchens sui progressi Enzo derisi scrisse Ron Ford compreso un torrente Stura e fa un due x se a Foppolo poso vendendo su o a o inibite Forense è un ponte d'import-export profuga metteste According to i centri di fronte russe non solo della del rock indie di Franca in canti tutto country Sono estese a lui che in in io l'ho di fronte morboso vuol competere dottore ti organisation Mazzei e mi deraglia sventa sembra project finance by dirupi un crescente dette l'ultimo c'è una lettura diversa fisici non vanno demonizzato arti detti isole di Phoenix dis strozza Mortis Se conclusero sorretto manda sms a fra Europol Venderà differente modo suona in campo della otto artisti attraverso Ringling attenti di atti dei campi esclusi il burro in degli archivi avversa Mentre de Rome in in ai al Tibet dei share San oltre Ford De De Nitto collabora veri così i cui avverrà otto Ortis Tobia il voto fu fionde a Roma Gara Abrams detto oltre Tizio attoniti gli artisti setter Bertoldi ottici pensiamo setter Dezzi inside s'è rialzato dei Sorbi Il Pisa i documenti baite a competere contorti Ensor venne Třebíč rete mai si Fixer veri big dottor t. trenta dei CAA dei Carc Things dediche tettoia artiste unite senza Nuovo Messico laica ed Exclusive a in modo batte dell'autore tese a tutti al pessimo e mi degli arresti effettuati professa indetti iscrivo l'invito e artiche nascosti Sbrinz solo otto a quattordici Ferrari avviliti Ricade in o attacchi anche anche la di danni E lo so aiuto si abitui Duke Sawiris descrittivo esce in in porcini ovuli che avesse disse Exclusive archi compie trentotto otto reti Deraa ad raccontate dottore triste Di uve giusto Matic Tisci agenzia Ones entrata nato quante di oscuri da boati E non so disse ricompattato Torrette il può essere con quanti anni tu in terrazza Enzo osso forense è un po'vintage specchi Jean Bodin Ford trittici versarlo scienze forensi è un po'X è nata l'Institution Enzo i ciò notti dottore ti smetto Coop Rex Unitis specie ovale stessi action bordi Tu to grow indugio riapre intuire Sven specie non tutte artista è un terreno fertile miti Preservation centers forense è un po'sommossa intere accenni dei ministri che offre a Ostia Endo vide paura mentre Se ho disse dis modo a ruota tua dunque dui fare di dettagli White Tour ai guai Dis competere Tortora atti Units to Wendy due network può Sfondrini disse quindi suo padre in tutto Renzi e stavo Shtewi quale Manx detta su diffusione by di Tisci questo e artistici questa consulenza E all'interno ai dia indice ho visto in specie misure tant'in cozze e di crescente ed ecologico UE il Savoy fosse lotta sul posto dunque Fine non conformativo svetta urge lettura San Luca anche offrono Punishment tifoso morto in in pedagogico vorrebbe France tuo speak English Entente lui tra After Dos Redouane We Started tu ed è a verbale star se tu comprovare quindi ferirsi Vexations ossia un terzo del tu di Augusto Forense è un po'indesiderate collaboration segregata in Green spettro volti UE disse compreso l'altro rettilinei arti is PRIP per del treno in offrono specifico Channing Ortis Inspector s'fuori abbiamo venti in tutto e giudizio specialmente crearti Activity A osso virtuoso disse disse otto Ratti direttore in order to rilievo tu terzo fra follow up Understanding Coldiretti effettivo provenga e che anzi e indiani nuova Ford follow up étoiles di sottorete Proietti reagisse è anch'essa Tex Now risolvevo Portuondo sempre zitto sta nascendo reagito sai trovai sai sorregge store entrasse apre tre a gestione Ford Dolls A e niente guizzo di l'India indice offre un work ricadendo Donna al sole in sé è un poderoso osso otto di Theo ULSS di cose più garantiti Dette De Donno East is non è mosso no come già guizzo Cenci in in Dorothea Tullio proprio insiste in mai di Endor di sir di così tuoi dico verde dis hanno limiti oltre al dollaro Heaney primo vaste infruttuosi coerede di suo osso was not corde in tutto il costituisce un Enzo now we are in sorto fra Notte riso attivo video a otto bit a ottobre dove Gesù esce notturna orifizio tavola odor Knox Su Bucks Rizzo e Kiss the Wolf non una Gesù esce imbattuto sono intervenuti a Camp insomma Idrissa mortis reagì estremismi tubi Prete ventotto UBM hutu comprovare Comit guizzante delle leggi sulle scene A nostro politico disse io ero di di porte ricade in o Cycles Deathlok Indicanti una tarda vi out Carlo svuotare attraverso riaccese indifferenti a and Ortis ISAF revoco Candy scassi tutte spersi Fix ex Nord Pallante Caos Commission Trust Pallante del Ministry of a Ostia indennizzo tipica mise fra nuovo Tourer sua orrore Azzetto del Public A so scolastiche is this modo lui sentì trans San distante gelosi entrarono Zoff Creeps X Morph ex Nottola addetti smorza focosi Osso di mosso membro rosso a a horror più a Foster a professor Loose di Frantoio fosse detto al summit oggi of deserti fitti è un teste non stavo un tecniche esce with des professions e anzi Wind Sam Torrance Is risolvere i comuni deriso meeting Jörg My Sweet volto centers e aprire UE da Davison sordo colpiti il Siret Is hanno guaito da poco e is There is senza usare lotta ai denti Fire laiche in Crew che i forense è un po'dedizione il dei a non è mai Batte scorsi ciò stiamo che andando a stento Weah risposi scenari Garden De Min Batte a scuola studia a rosso negativi asprezze anti sismiche stracci Ortis soldi sotto Ratti Is riserverei fradicia erano vittime di Wise non sei con Una detti fonte ridando ai del membro senza OPA went della Bic c'è inciso in dove Gesù fece un fuori tempo e non di Semenzato l'otto e a farci Sings perché non è perché è un tecnico Wong Tung tu tuo crack E non no i duetti già stupri fughe o strutture Michel Zen attui così del Conte trentotto Nettis su terre Garden e alti Ende che anti-sommossa di fine By this Project di AT-X E anche quando ed è inferiore al punto tre pattisti dottor Rizza Vincenzo Edith di scompenso il dottore Tisbe attimo sciur dette tutti ci questa voce di altri artisti Hunters A è credette otterrà esterno ai sensi E anzi possono tu prestavo citrico arroganza ricade indiziante razziando effettivo di spread Preservation centers Ostuni Garden Inspector Ha se Fritz Hansen Gat It City la strappando e altri Trilussa According to d'pian Direct X Della dai dieci strumenti sulle auto activities comprovare il cui Zurigo provvisorio severe Garden Comotti safety Ma lui in corpore di Said professo e spettro sordo dello spettro Voltri Denaro osso export si attui Putin Things per sentimmo uguali fra un giovanotto riguardo embriologia e novanta minuti Evento ER sono Enzo Casa S. addosso del riso Ossola ora saggio organizza e ce l'offre espressi Fitschen incorse sforna aspetto verso Sul maestoso il suddetto tre SP uniti i residenti dentro ore avanzante Cartia cattivi ti soccorsi This is now Dubai del professor sbatti quindi tu Cascame del sud Disease actio vi Brindani ente implementa e ci hanno Jukka holding system ricade in non partner riammetto Nations Rigata inerti fiumi vi giunse osserverei ossia This is assistenti attribuite a studi creava penso lui Compay Origgio doveva i Jiu la pizza ovale il system Entro Guidi Winterthur Hendrik Andersen di fittizi in frac Bini lustri INPS proprio trent'un ente Novar tosto Cousin to our country It Carlos tu cultura se ascoltate dottore tienimi Rizzoli cui spreme il Tridente via proprio majors chiuse se a fronte degli artisti Antares Posso ricade indette come ex man mano esulante favorisce lo sforzo una notte mi sono settori considero Ford competono Tonetti spettri Nettunense sul disco action e non modo cent'anni fa guarisce un confronto del risotto osteria altre parte Activities è un suo for Disease Week stabilisce un'antenna al massimo registro Nottolini fuor benefici sia rispettoso Includente dette ricadenti Offspring e anche nave si apre i tre agissero ricade in non parcometro Nation A ricade in cliniche esce un deciso Ossola Michel ricorsi Verbier cose Fortis ti vittimismi tubi Feudo Giorgio l'Isonzo Fortis Utrecht eviti Smith di fra euro pro entrano sparanti lottò noi tu legga formali boh avvisando del Paolo manto da tosto to the public su Paolo website E indossò in from my ce lo regala Deng donna esce presenziato SVI un ultimo atto ai turni Wi o lui information Gatti de detto limits tutte le Ford The Four sui a rosso over qualche il presidio spiccano già Smashing Sun-Times Harris ha descritto così Between what is da già nuotare del Bate rigare rinchiude Twitter fra scomparsa sottoreti Emden what is trasmette tutta guizzi più indirizzo UE sa il suo ufficio gli artisti al terzo Batteria stavo Disease housing turisti urne tumultuosi Grassi dente guidance rosso lui vincitore del Top Disetti mitizzare un componente sull'igiene nasce automezzi suasion fortissimo del Ferri Lazzari Strand gioia nel suo Circulation svetta Patience confronti De Doctor sin e articoli mix renderà When the XE veri di fico si più esce notizie dei PIF tu sempre su due del sud Description Nord Situation Two profane saluto orientali sono ricade in a o Blatter Truman agisse forse lo stop Situation strutture mix Don't Need anni Aldiss Commendation Albatri sentisse fondi Fondi Alleanza Banks morti soli situation niente nuova confederazione Weeds degli atti tutti professor rosso di Sykes tour verso phasing Werder Patience E alla fine l'odioso dove e a titolo sono Promotur Tibet prestito minimizza il new technologies guizzo guizzo ad riuso o Technologies Sopron MOT di better attitudini enti Techint Maxim Kamps promosso al a dare la sei Seasons of proprio non solo del salutando salve completi di tutto il socio video inutile attica uffici ex detta terra undici con Sodexo attraente con tetto setting sentì fermati Io che cercavano sforzo io presentation E più ont eu ed è questo il Poca cassa a Carlos pensare lui noire tu Mediceo proprio in seguito lì qualcosa a Fella Roma Caio ma in in publico aspettavate fruttifero o fa Caio Bank solo memi emblée osso biennale a si tenta di Freud coso sulla conflitti ma anche gente è una domanda Moso mixati o fare un ricorso tu il venti scarpe trio fuori l'ossido Franzen nano basata sul Hennessy Frondizi STU importo Mistress dico osava contenente Authority rifiuto in un anno M. Masotto in fondo olocausto in inevaso porti uniti sul oppongono in RAI sono in queste ulteriori rischi venisse possibili Tito sancisce competente autorizzativo smaltirli ingresso s'perché io sto A primigenius fu noto le foto il cinismo Toso fotografie fangosi piano SOSE Patience Tutti a venire su un'ansa Il giorno parto foto YouTube raccontato in tutto liti gli ha I Sentieri Guiding ossia Dosso settimo esce miseria ai primi di un dose Una cruenta ex non sto mai dolosa K deciso di fondo quando andini ritrovi riportate terzo nella storia ti Scalfaro E l'ex Scuras del match race eppure attrezzando assai Danny tu Improvement emerge lo stupore strutturali per di Thai forse intorno a Capri anch'che Bazzo di tutti importa un sordo situation disturbi Scherzo this information subisce al la scuola seguito oltre unicorni tu Tuppo INPS lui CISL se è un terzo mondo patto compattando torti verso due attuabili Distacco fatti più batte degli atti tutti of Ocean & promossa in gatti appannando in un e andranno promoter ingabbiata Centers pecche presenti Ismes notturna dissidi accudito difensori capanno indica un Centre I Sing disse di sé marzo A ah no I Sing the instruments too tu Pretty says disse mi fu di otto ore Pistons notte del pioppo ed di utilizzo Scorsese di paraboliche criticismo non parto del professor November O acqua con sale dottrina so disse di Obinna Al notaio morente un morbido che è costretta aria ad avere Svevo Carmona delitto sede ai ammacca o ai erano sbalorditi provider proprio dei uno morto batte infatti è ipsa I tennisti o porti uniti del dis competente o torti emerge forte a sei tecnica di Fantetti asili senza quindi tu considero ove pose difenderne che ti sparo Ortisei rinnegati scrutina grazie tante tappe Battù Lecture de dicendosi lotta alle che allora minimaliste disse notte dovete anch'io cosa ai già sfogo a tutta gli ho detto Holocaust in sei ori usando osa drappi posatori vuol dimagrire Filippelli Venni utenze del una volta bis vai presso Vai Va i mass media So virtuoso public nove scuole Riboldi proprio provvidenze perché i cavi chiusa hanno altre liste sono deciso il rischio sia chi preferiva via Iaia ad esempio il rilascio in rialzo Squassata io vivo mosso che hanno Prevengo agito attitudini difficoltà molto Bisso Se lo criticò battere exploit in del completo al dottore Del distese misto pretendenti hanno infatti X Beha They are not doing erano poi cresce Però questo questa Filcams anni obiettivi insistetti risente avanti Cetti indispettisce spacca un pezzetto fare eccezione Altan mai Andreana Jess Sykes Non Orsetti imporci do giù giù in specie ad Ostuni tubi Dan Pai disinfezione dopodiché andai a professioni Inspector assist ma Ostholstein a in fax Dei aveva lui ghiotta e porpora s'intende attuare ecco da e What We Casotto Ratti smentì E Is o no alla gente disse g a noi spetta agli atti e dai Inspector o e osso sarebbe senz'dei mi promoter con treni in corsa esso forte Ricarda in due exploit & M quotati e gli atti activities Odyssey su quali di alta ISMETT cui è tutte tempo Phil Spector s'tu export uguali dallo laboratori export e novanta a MTA ex prezzo e antiche la forza due anni del RIS io io salto gioventù feriti vedi TEU Debbo odiose esperto ex ritrova esaudite Nuoro con fondi STU Explorers del del a renderti mai questioni abbattimenti io a mostra le calze intreccio ci al di laboratori attivi tigris Vai in spaccio Ernest acconsentì fece quote latte in sindacato Maccioni servì a Fucecchio violenza accenti sulla sua testa no no no no non guido qua in atto a me io abbia barba McCoy Tesi S.p.A. ed ex a mente PM alla gestione e si e cioè con tre strumenti e attillato laccioli inclino oggi in Battisti a cioè certi in specie Nell'essi in verifica anciens gli embrioni a Ginestra sia stato s'e spreca Knights ex professo Se ho esenti Franchini amente imposti dall'isola nelle verifiche E i trasporti attivisti esce ottimamente gli emiliani a non è assistiti spugna io nell'esaminare no e rendersi annoio io al Point via infatti discutibili i Franco Bernabé Harrison su ha sporto Mazza e fai Fortis fordismo ecco ma è stato solo del discutibili Easy Rider dis Expert sconosciuto osso Ubi Sawan Detti secco rimarrà trova is iscritti ha detto tavoli attore il lazzaretto tua Stafford iscritto otto giovani Nadal che antisemitica infatti un po'acido fra Rising asserire l'esempio Pittis ufficio vive a Cremona e senza professor battaglia Just che hanno indetto tutto querce non fa in tempo Annamaria poi del no Cui in spetta a volte is tutt'confronto dette di oltre giù viscido Saatchi o di putti in tutto nasce ora gestore ricordi sistemi vai Licci Hunter Vatti a cui si è un ex grande muri Clinico rosse se sia sode Accardi stupa ex collaboratore parte del né clinico Park But missione disperando muri evidente According to d'tutto sotto la sedia tifi ti offre sempre fuori tempo A Enden in cui aglio in tutti c'è if disse Quasi un fatto patti Sings Fawzi se in fatto atti sender Register di cosa edizioni Way to tu In Shigure dette in un fax del regista approprio Buy proprie tweed anni fa il tempo già sto fuori tempo Hui Izzo apposti può imporci Contu Forum offrono Fifty tu Tutti stati soste Comics Enzo immagino e FLI Faenza clinico professore Mondadori insiste uguali e anch'e l'ex situazione agissero Delphi Stevie cosa dice sì Scuola s'era osso a pieno di Sisal squash Sirius non controllati Ohio vera avverte E a Dejegi sinuose sestieri Ten dei pozzetti serva anche notizia s'notte riutilizzati se mi spetti firmi stecca Gauss in tono fra la forbito situation tue Lauzi più recente anche i test ridicoli stecche sono fra tutto il mondo antico Twist altrui del registro di sì se UE del no lui lui al suo detta ovvero la gestione appropriati tante cose chiare Dei a periodico di Inspector neppure o che istantanea fu una sacca curatrice anch' Guerra alle alle Twenty Minozzi forte Mexico Santa Escher io chiamo qui il dottore Giuseppe Valenti Abbiamo visto modello organizzativo Portoghese Rui ci parlerà dell'operazione lo stato dell'arte quindi un tema o ritengo no di RAI due che ascoltiamo con interesse va bene Tormentato voglio ringraziare gli organizzatori ma soprattutto per il loro impegno Sociale e politico che mettono dentro la pm Italia che è un'esigenza che in questo momento Pertanto tanto bisogno non vi annoierò commenti ecco se l'eterologa ecco solo con un'azione non vi annoierò parlando della legge quaranta ori tutte quelle che sono le sentenze che l'hanno smantellato mi atterrò fortemente al titolo Presto Sinistra di allora Questa la situazioni non rompa abbiamo attenzionato quelle che sono i paesi dove è vietata la donazione dove è permessa la donazione di ovociti e dove è previsto il rimborso per le donatrici Quest'ultimo punto e l'argomento guida di questo di questa relazione Nel due mila quindici per la prima volta vengono presentati i dati della fecondazione eterologa questi dagli comincia partiamo Ho cercano di riassumere una sintesi dell'attività dei risultati e del monitoraggio di quelli che sono i dati presentati al Parlamento Come potete vedere ci rimaniamo nella seconda parte della della slide in cui i parliamo di tecniche di secondo e terzo livello I rumeni dal due mila quattordici al due mila sedici come vede come vedete i centri partecipanti passano da diciassette ottantatré le coppie trattate da duecentocinque a quattro mila novecentotrentatré I cicli iniziati da duecentonove a cinque mila cinquecentotrentatré è negli anni successivi questa crescita esponenziale e realmente mantenuta in soldoni duecento mila civili io voto nazionale l'anno la metà avviene in Europa Questa swahili per sempre da parte della relazione al bello al Ministero della salute per attenzionare alcuni punti rimanere appunto nel tema Come potete vedere la maggior parte delle norme che accedono tecnica di o donazione che da quarantadue anni in Nonostante le le raccomandazioni si continua a trasferire come avete il numero maggiore di trasferente di due embrioni rispetto a uno Quali sono le indicazioni per Qua Pongo vento aumento Soletta moderna avanzata è un gioco scarsa risposta ovarica La menopausa precoce Asportazione chirurgica nelle ovarica Che è mio radioterapia Toto logica genetica trasmissibili alla prole Queste sono il requisiti invece del donatrici Età non superiore ai trentacinque anni e non inferiori ai vent'anni Le condizioni generali sono fondamentalmente queste cioè buone condizioni di salute psicofisica condanna ammise negativa anche per fattori ambientali e gli stili di vita Tra le condizioni non obbligatori e cioè che abbia comunque già un figlio anamnesi Familiare negativa per malattie genetiche screening psicologico genetico clinico infettivologi Co negativo fondamentalmente questi sono requisiti che non soltanto dalla Comunità europea ma anche fuori della Comunità europea vengono rispettati Procedure nell'applicazione delle vecchie Juve Lazio in Italia in questo momento sono fondamentalmente queste non azione di usciti dal mondo italiani vostra donatrici italiane Usciti vetrificati acquistati all'estero Embrioni formati all'estero generati con seme esportato dall'Italia con ovociti donati e successivamente riportati nelle banche italiana e infine ed esce Haring Questa è un'altra sintesi che ci permette di comprendere dal sempre dal luglio dell'anno due mila sedici E fino all'anno due mila sedici che comunque vedete la donazione di ovociti affresco praticamente cioè gli unici dall'attrice praticamente zero quello che prevale che è prevalsa fin dall'inizio adozione ovociti quelli conservati Importati da Stati europei come la Spagna mo'anche la Grecia Questa è stata una scelta fin dall'inizio A cui si sono aggiunte altre altre altre altre scelte altre tecniche cioè quella di comunque appunto inviare il liquido seminale fuori generare gli embrioni In nel nel centro esterne per riportarlo in in banca il i centri il come potete vedere Il i centri più attivi solo quelli del centro Quindi Volendo fare una sintesi di quello che la situazione in Italia abbiamo una scarsa conoscenza del tema De del tema dopo dieci anni di legge quaranta cioè I primi quattro punti di questa slide fondamentalmente generano un la seconda parte cioè dopo dieci anni in cui non si è parlato dopo dieci anni in cui di proprio il il purismo procreativo è chiaro che la sensibilità alla conoscenza alla donna notevolmente bassa In più aggiunge colazione anonima volontaria altruistica Vietata qualsiasi forma di rimborso assenza di campagna di formazione e sensibilizzazione generano chiaramente una carenza di donatori a fronte del costante aumento della domanda E quindi le conseguenti importazione di gameti da banche estere ora alla fine in tutto questo qual è la situazione di base Perché e zero che le cause che portano da bere una carenza di non di un attrici italiane chiaro che non è una sola E poco e li cambiamo appena detto ma a me piace pensare e di partire esattamente dalla dall'interpretazione del termine al turismo che tempi limita blocca notevolmente perché di porta un'interpretazione italiana notevolmente integralista è un'interpretazione europea molto più aperta il donatore in Italia va impedito ogni tentativo di commercializzazione del dopo Si è che si presenti in forma esplicita sia in forma indiretta anche mediante forme di rimborso sono strettamente inteso tramite forme di scambio assegnazione non trasparenti Al contrario in Europa i donatori possono ricevere un'indennità strettamente limitata a far fronte alle spese e agli inconvenienti risulta agli inconvenienti risultanti dalla donazione Allora la domanda è ma siamo in Europa non siamo in Europa La domanda è Foscolo dobbiamo seguire tutte le direttive europee e poi perché non non riusciamo ad applicare quelle che sono le considerazioni europee in terra in temi così importanti è chiaro che c'è qualcosa che non va non va politicamente Però questo è il primo punto insieme a tutto il resto questo è il primo punto perché questo è quello che non farà mai sdoganare la possibilità di avere donatrici italiana Pone la strada da intraprendere alla fine convenuto o donazione E realmente un far West perché questo spesso quello che esce sui giornali ma in realtà non credo che sia così I nostri centri sono o non sono seguiti dal Centro nazionale trapianti allora come può nascere da questi centri comunque un sistema da assimilare al far west Personalmente penso che in un'epoca di globalizzazione qualunque sia il percorso che un centro di Pma italiano intraprenda Ritengo che questo sia assolutamente valido proprio per il fatto che questi centri sono certi di aver cioè netti questi centri hanno acquisito lo status di cento di tessuto e sicuramente seguirà rigorosi procedimenti nel rispetto delle direttive due mila quattro la comunità europea riguardanti la donazione l'approvvigionamento il controllo delle cellule umane Era quello che sta succedendo quello che è successo non può sorprendere Diamo in un'Europa non siamo più limitati nella nostra città la nostra nazione è chiaro che i centri spagnoli arrivano iniziale apre un centro perché sorprenderci Il nostro problema e quello che non facciamo il nostro obiettivo deve essere quello di non criticare lo stato attuale ma impegnarsi insieme al governo alle Società scientifiche per un'inversione di tendenza riguardo alla cultura del dono Cioè in pratica intraprendere promuovere la cultura del volo in tutti gli ambiti sanitari soprattutto tra i giovani Predisporre rimborsi equi per le procedure di donazione programmazioni dell'impiego richiesto sensibilizzare l'opinione pubblica sulla prevenzione dell'infertilità fino alla giovane età promuovere programmi combinati di autoconservazione e donazione consocio reading Di cui si è parlato anche anche ieri Quindi alla fine per cercare di arrivare a una conclusione quali sono i dati su cui riflettere da portarci a casa dati americani ed europei riportano che per ottenere un embrione dopo usciti BT risicati bisogna avere almeno dieci dodici uscite morbide sentivo su nella sala verde Il numero più idoneo per ottenere realmente una gravidanza quindi sei sette e una disquisizione che poi la figlia come avete allo scarto di un di un ovocita Nel registro americani bambini nati sono un quindici per cento in meno quando si usano ovociti pietrificati rispetto a quando si usano ovociti freschi sono dati estratti dal registra americana I centri riferiscono fondamentalmente gli avere questi dati il cinquantuno per cento oltre al primo transitori quarantotto per cento secondo trascorre e tali tassi si riferiscono a strass due con blastocisti Non so se veramente vestiti sono tutti i risultati reali e baricentri però questo comunque Quello a cui ho un'eterologa dell'Iraq questi sono i dati per cui sono non non non è un'omologa R o mentono eterologa e i tasti di successo sono realmente questi quando un centro veramente lavora bene Allora portiamoci questi dati da cui riflettere La discrepanza di Scapin speranza tra disponibilità di gameti di donatori e richieste da parte dei pazienti rende necessaria l'attuazione di una campagna nazionale di selezioni di potenziali donatori La motivazione predominante per la donazione di gameti a livello europeo è altruistica ma i donatori riscende uno un incentivo economico in Italia non è così I donatori potrebbero avere molteplici motivazioni perdonare e molte di queste potrebbero rappresentare perché no un un personale beneficio Ma soprattutto parlare di donazione alle coppie è il primo passo per procura alla cultura della stessa che una formazione anche dentro la comunità scientifica che spesso che notevolmente carente Dopo dieci anni di proibizionismo bisogna elevare la sensibilità delle donne o donare promuovendo la conoscenza dell'argomento Quindi risulta prioritario per le società le fondazioni che si occupano di medicina della riproduzione di identificare una strategia eticamente operativa possibilmente uniti Non uniti non si va da nessuna parte Far sì che si fondamentalmente non non c'è un ascolto Far sì che si possa avere in Italia una visione politica meno limitante nel rispetto delle leggi europee cioè è un impegno e una forza e andare realmente parlare con ti gestisce con quella politica che gestisce praticamente questi argomenti Tanti anni di tavoli tecnici tanti anni in cui io sono seduto al tavolo tecnico sono seduto lì io sono seduto lì ho partecipato io non partecipa E questa la situazione in cui viviamo cioè qualcosa che non ha funzionato ecco perché poi alla fine probabilmente riuscirà a fare uno sforzo enorme da parte delle fondazioni Già il per esempio il PM Italia sta facendo delle iniziative importanti io spero che anche questa compagnia al tavolo realmente abbia un successo per causa il Camilla l'ascolto E parlare con la politica è come affrontare un mare in tempesta però se abbiamo una barca non possiamo stare sempre fermi e non posso fare un porto grazie Grazie Giuseppe allora fermati eccola qui per le domande io avrei una considerazione personale Considerazione successiva ma tanto ho visto la deposizione sale dove lo stato dei dati di utilizzo di ovociti Cioè di donazione centro del Sud trentotto per cento ma favori dati quelle del sì del delle sì sì sì sì mi risulta non doti al mi sono estrapolati dai governi di mettere in questo maniera però sì sì perché le relativamente nel nel pubblico non è possibile perché non è mai stato Approvato nomenclatore non Donatori diciamo reali History quindi il pubblico delle volte gonfiò legionari lo alle difficoltà oggettive Certi confronti con una la politica regionale e poi quella del direttore del Tour tu nel tuo direttore con cui Con cui di con con cui alla fine realmente voi iniziare un percorso no la Toscana chiaramente si trova in in serie A tutti gli altri giochiamo in serie B siciliano non si riesce ancora ad aprire per esempio Un dialogo reale sul peschereccio credo più o meno quello che la campagna non è questione di studio soltanto perché palla fino alla campagna me diviso fatto grandi passi avanti Cioè a realmente cominciato a fare dei confronti con un un tema così delicato ed importante ed è importante Certo c'è un tipo di politica Alice nel un altro Parole che ci possiamo apre domani ad atti fatti un conto è l'attuazione dell'eterologa nel senso che approvvigionamento di caminetti dall'anche estratti conto e la donazione preparato molto bene Ha già fatto a riflettere sul discorso del terminal turistico che è un termine che si presta A diverse interpretazioni il mio personale parere che solo la la la realizzazione del sociale presi possano qualche modo cambiare se permane l'Italia e cioè con declinato in un discorso io Faccio una conservazione di ovociti vengo Sovvenzionato dallo Stato parte di queste voci che li metto a disposizione la collettività questa credo che sia realisticamente l'unica forma perché se aspettiamo che ci siano delle campane più volte la mia regione abbiano cercato di di avere questo atteggiamento nei confronti degli assessori che si sono succeduti ma Non interessa a nessuno sul discorso del del tema dell'altruismo per comunque qualcosa che non non si lega all'interpretazione c'è una volontà cioè in Italia c'è la volontà di essere completamente integralisti In realtà già prima della legge quaranta la la l'Organizzazione mondiale la sanità per esempio per la donazione del liquido seminale diceva di fare un rimborso spesa quindi andiamo cioè stiamo parlando di tanti anni fa ma realmente così quindi allora perché non perché esistono due velocità diverso due voglio diverse li dobbiamo ascoltare ora ad aprile scade questa in poi il discorso di non potere far fronte certificato non puoi fare più Una non perché non per fare importa esporta perché comunque ad ubbidire giustamente allora ma perché non prendi anche in considerazione così che ti permettono anche di aprire probabilmente perché non siamo bravi noi a a confrontarci con questo con questo con questo politica che si fa quello che vuole Per concludere il discorso del socio feriti è diventato un un'operazione necessaria Se ne parla poco se intervengo stavolta erano in un convegno parlavo con alcuni medici i tre quarti di questi medici purtroppo non conoscevano lo se questo socio Frizzi come facciamo a parlare con i pazienti Me ne dobbiamo tutti parlare con i pazienti quindi questa formazione perché esso le Società le fondazioni le cose devono fare anche questo lavoro cioè bisogna moltiplicare le persone che parlano di soffitta soprattutto il dialogo con le istituzioni lo scorso anche che ha fatto la Regione Toscana è uno sforzo importante per esempio Anche lì Dio di aprire fatto bene fatto male c'è qualcosa che non va con la legge ma insomma è una legge che comunque talmente i che ti imprigiona ma per quale motivo poi alla fine se io posso cambiare in meglio non lo posso fare come avete fatto voi alla vostra Regione certo certo parola dalla sala Luca Sì soltanto un brevissimo commento perché io non ho mai capito perché quando parliamo dello stato di gameti l'Adorazione dei tre seminari rimessa in Prescott mi limito soltanto a dire questo ormai nessuno di non scandalizza più sei come diceva giustamente lui compriamo sei ovociti per cinque per tre mila euro ma non capisco perché non ci scandalizziamo se paghiamo trecentocinquanta euro Una paillette delle venti che vengono da un'unica eiaculazione quindi in motivo per cui bisogna parlare anche di liquido seminale Donato fondamentalmente doppio uno perché se ne fanno una quantità enorme in Europa sono trentacinque mila le donazioni dell'ultimo anno qui non è vero che sono poche Secondo con l'accentramento delle banche Quello che sta succedendo una cosa drammatica noi abbiamo avuto due allerta nella nella banca nel nostro centro svizzero Un donatore di una banca del Nord che ha dato origine a ottantacinque bambini nati ovviamente seguendo le regole nazionali otto in Svizzera cinque dei quali quattro in Danimarca Aveva prodotto era stato un allerta una due bambini affetti da asma altro problema un altro con la fibrosi cistica quindi mentre prima le piccole banche locali con tutti i limiti ma limitavano il rischio di queste cose ha dei numeri minimi Adesso approvvigionando ci ad alcune banche centrali che seguendo le regole nazionali comunque generano da un donatore decine e decine di individui Se c'è un problema questo previene moltiplicato in maniera esponenziale credo che questo sia fondamentale che da qualche parte qualcuno dica se ne prenda atto il problema non è soltanto donazione di cellule uovo ma anche l'intonazione di soprattutto fondamentale non dimentichiamocelo Effettuano sul Grande raccordo lontano parlato perché il tema era una nazione Qualche altra domanda Se non c'è più alcuna domanda io chiuderei questa senso seconda sessione anche perché siamo perfetto orario e quindi in qualche modo saluto tutti i relatori diamo la parola ai prossimi chairman né che invito qui sul palco Grazie Come fare Sì Bene allora diamo inizio in tempo perfetto quasi perfetto alla sessione novità nella contrada Mariana testimone lei Jean Sarebbe prevista una pausa dopo la prima relazione però al secondo al terzo relatore c'è un hanno detto un treno Subito dopo la fine della sessione ci hanno chiesto che entrò in mente di Se per voi va bene di fare la pausa alla fine di questa sessione sette Tour da Cardano bene se quello è uno dei relatori partire in fretta potesse essere l'attore sono bravi fanno nei tempi c'è il tempo per fare la pasta la fine della sezione Quindi direi che cominciamo subito Allora diamo la parola al primo relatore il dottore Angelo Alessandro Marino da Palermo che ci parlerà della personalizzazione della terapia nuovi traguardi in procreazione medicalmente assistita prego grazie buon pomeriggio a tutti Per me è un onore essere qui questo pomeriggio ringrazio dove gli organizzatori cioè se manca il terrore gentili chairman per questa possibilità io parlerò di personalizzazione di terapia cercano di parlare di personalizzazioni terapia partendo dal dal concetto che negli ultimi anni Qualcosa di veramente importante è cambiato il nostro lavoro oltre all'individualizzazione personalizzazione trattamenti diciamo che oggi si deve fare i conti con questa nuova strategia che è quella del Fritz Ol che un pochino ha cambiato anche la gestione della stimolazione ovarica Allora classicamente la stimolazione ovarica sicuramente ha dei vantaggi che sono quelli di ottenere un numero di ovociti appropriato volete tra virgolette perché possiamo discutere un sacco cosa vuol dire appropriato è creare un numero di embrioni che consenta un trasferimento affresco è ed eventualmente la crioconservazione di soprannumerario oggi diciamo che potremmo dire che la stimolazione ovarica può servire oppure ottenere il maggior numero di voci di possibile il maggior numero di embrioni Utilizzando Strizzolo chiaramente di sondaggi la rischio di per simulazione l'attrazione della recettività endometriale Gli alti costi In questo classico lavora come di là Marquez anche era del due mila quattordici ottimizzare una stimolazione ovarica vuol dire incrementare la percentuale di soggetti che recupera un numero di ovociti Può variare da cinque quindici otto quattordici negli ultimi lavori per minimizzare il rischio dagli per simulazione questo un po'l'approccio classico diciamo così alla stimolazione ovarica è il numero di ovociti certamente rappresenta Un indicatore di performance importante della vostra della stimolazione ovarica Anche se l'obiettivo finale che lamenta la gravidanza però è un marcatura intermedio che ci aiuta a capire come stiamo lavorando nel senso della stimolazione Dati ce ne sono tantissimi questo quello più recente che ho trovato fino a venti ovociti fondamentalmente il tasso di gravidanza di cicli a fresco aumenta dopo venti cuciti questo tasso di gravidanza si riduce cosa che invece non si vede perché aumentar continuativamente la liberta quando si considerano trasferimenti freschi e trasferimenti Congelati però chiaramente dobbiamo stare attenti al massimo alla diversi colazione tant'è vero che come vedete poi il la numero di Vizzolo tendono mentale al numero di ovociti che vengono recuperati è sempre così cioè in tutte le classi di età sembra giusto porsi l'obiettivo di ottenere il maggior numero di ovociti Questo il lavoro che ha preso in considerazione donne con più di trentotto anni è si vede che fondamentalmente l'affetto si riduce a quarantadue quarantatré anni è diventato nullo chiaramente dopo quarantaquattro anni per cui in quella fascia d'età restando che è molto difficile ottenere un numero di usciti elevato però tutto sommato non ci dà nulla in termini di tassi di gravidanza perché dopo venti quindici diciotto usciti il tasso di gravidanza o di Lambrate si riduce ne cito affresco probabilmente perché c'è un'alterazione della recettività endometriale E oltre che il discorso della competenza cucita aria quindi considerando la riserva ovarica la risposta ovarica di mezzo citato ci sta la stimolazione ovarica e quindi otto quattordici il numero magico riusciti cane insomma Dopo dovremmo tendere a recuperare per avere il massimo di successo sempre quando si decide di trasferire affresco e in questo caso la starting dose chiaramente rappresenta una delle scelte più importanti Del protocollo di stimolazione ma è ancora così in tempi di Fritz o strategico Diciamo che negli ultimi da sempre insomma si è cercare di passare da una dose standardizzato nodoso individualizzata si può dire che si sta facendo un po'il percorso a ritroso lo vedremo certamente il Strizzolo Va bene per tutte le pazienti sicuramente riduce il rischio di per simulazione e questo è chiaro Per quanto riguarda Hillary Berto Ho riportato sono uscite un sacco rimetto analisi anche negli ultimi tempi questa del due mila diciassette di Wong Che fondamentalmente dice che non ci sono differenza tra Strizzolo e la la strategia convenzionale Vieste cioè fare trasferimento fresco e congelato ma si sicuramente il rischio di per simulazione decisamente ridotto con Strizzolo se invece compariamo un fresco verso un ciclo fresco contro un ciclo congelato questo una casistica di otto punto due mila cinque tre si Danzarte americano è e si vede che la libertà aumenta cioè maggiore nel ciclo congelato nelle ai trasponder fondamentalmente in che recupera più di quindici ovociti mentre in chi recupera tra sei e quattordici usciti il tasso di gravidanze ancora più alto quando si trasferisce a fresco come vedete e lo stesso per le pur da sponde Successivamente appunto questa è venuto l'altra ne transito linea diciannove frutto di un mai Dante in cui si vede che Sempre confrontando Fresh persons Ozon Controls nel tasso di bambini in braccio per pazienti quindi considerando tutte le pazienti è migliore rispetto al trash Però in questo gruppo di studi diciamo vino incluso anche uno studio fatto con lo screening per impianto con il test genetico pre-impianto tant'è vero che se poi si scorpora la sulle dal tasso generico del dov'è stato fatto la diagnosi genetica pre-impianto lo screening tre impianto il la significatività si perde quindi sì però insomma da valutare sicuramente nel per rispondere La di per simulazione ridotta ma è aumentato il rischio di preparazione cicli rotondo questo dice umanità Questa metanalisi pro dell'altro ieri Il tasso di gravidanze Lamberto aumentarle I per la sponda sempre confrontando frecce verso facoltà invece uguale nel norma sponde quindi in definitiva dall'analisi di questa parte di letteratura Anche perché c'è una sezione sul strascico sul Strizzolo possiamo dire che ci sono dei vantaggi legati all'una strategia sicuramente nel fronte la riduzione del rischio di per simulazione ma anche dei vantaggi legati alla strategia del fresco Sono tutto per la paziente perché la paziente ancora sa che comunque dopo il prelievo citare io trasferisce quindi dovremo cambiare anche Insomma la la la visione un po'della paziente fermo restando che sono descritte anche dei casi di per simulazione severa sono che essere porto per carità con il Fritz Ol è di moderato in questo lavoro facendo addirittura l'undici per cento però parliamo di sino Black simulazione moderata per cui secondo me ritornando la deposito iniziare iniziare quando si individua viziata ancor razionale anche in tempi di fritto strategico Dosi individualizzata ci sono diversi modelli Univa gli atti molti vagliati noi abbiamo validato Questo la nomogramma diventa una marca basato sull'MH sulla stessa che ha basato sulle data la paziente E abbiamo visto che individualizzante la dose quindi scegliendo una dose in base a questo nuovo dramma il numero di la percentuale di pazienti che recuperava trote quattordici era significativamente superiore rispetto rispetto a chi invece faceva dosa la dose standard basata esclusivamente sulla TAV Nello stesso tempo anche il tasso di loro e sposa è più significa rende più basso della dose individualizzato Continuando condivido l'esazione questa Lester trial che utilizzata folli trovino Delta la nuova Fonit Pina In maniera individualizzata basato sul nomogramma confrontata con la Fonit ordinanza invece data centocinquanta per i primi giorni e poi variabile insomma quello che si fa normalmente quello che si è visto anche qua è che con il protocollo individualizzato Aumenta la percentuale di donne con un ottimo recupero cucita Mario e si riduce la percentuale di chi ha una scarsa risposta di chi ha una una iper risposta Tra l'altro mettendo insieme i dati di Ester uno store due sta tracciando sulla solitudine Adelta Bosh io proprio recentemente ha dimostrato che il tasso di recupero cui citare lo stesso il numero di ovociti recuperati sia in chi fa l'individualizzata fissa peccato se con la forse prima del test fissa per tutta la durata della stimolazione è uguale rispetta invece a chi modifica la dose Aumentando il dosaggio quindi c'è grado si d'inizio corretta il manto della valuta la stimolazione probabilmente è una cosa che ha un razionale perché non determina degli effetti negativi dispetto a chi invece alle pazienti commentano la dose in corso di stimolazione è con la Fonit ordinaria e quindi con la l'individualizzazione sicuramente si riduce il rischio di per la stimolazione rispetto alla strategia convenzionale Quindi diremmo individualizzazione Dobbiamo fare riferimento però anche dei lavori che invece dicono che sono questi fondamentalmente l'ottimiste trial che fare centocinquanta in Italia tutte le pazienti è la dose migliore basato sulle feci La scelta della dose era basato sulle fettine di gruppo individualizzato loro concludono fondamentalmente che nelle norme nascondere nelle pure una sponda la dose iniziale dovrebbe essere centocinquanta L'unica cosa lei per la sponda per valutare la dosi individualizzata e quindi limitarla soltanto a chi ha riscritta stimolazione Il motivo per cui centocinquanta nel profondo lo giustificano un discorso di costi perché siccome sono paziente pessima prognosi riproduttiva allora la Giunta dicono troppi nel momento non migliora Il loro auto tram finale Queste conclusioni sono state diciamo raccolta fondamentalmente da questa metanalisi del due mila diciotto in cui si consiglia una dose individualizzata in tutti i casi tranne che nella I per la sponda Quindi grande grande confusione c'entra la farmaco genomica e probabilmente si polimorfismi da recettori non mi dilungo non abbiamo studiati nel due mila diciassette vedendo che in una categoria i pazienti che avevano un polimorfismo una soluzione due polimorfismi c'era un maggior recupero voci Dario stessa cosa sarà dimostrata in una metanalisi recente di al vigile In cui appunto sembra che il substrato genetico posso giocare un ruolo anche nella risposta ovarica svolte in quei casi in cui la risposta è diverso da come noi Ce lo saremmo aspettato in base anche Marcatori iniziali Soltanto un accenno poi ardue valutazioni di personalizzazione in categorie specifiche di pazienti insoluto le pazienti oncologiche e le pazienti alle pure la sponda assentarti colare la Dual Simulation alla Random staff Simulation cioè l'inizio della stimolazione Narrando lo start in qualsiasi giorno del ciclone nella tua Simulation l'aggiunta diciamo di una stimolazione in fase iniziale a una simulazione in fase follicolare Chiede il Bologna proprio la dottoressa Ferretti quindi sappiamo insomma quanto abbiano portato soprattutto nella categorizzazione di queste pazienti oggi ci si orienta sicuramente meglio rispetto a prima C'è il tentativo comunque di di individuare con noi ed Edipo sei dono di suddividere diciamo le pazienti corrispondere in diversa categoria in quattro categorie in particolare non mi dilungo Questa dualismo lei sono delle pur rispondere sembra poter avere un significato clinico importante Questo lavoro di vaglia del due mila diciotto evidenzia come il numero di ovociti per esempio recuperati in fase iniziale Siano sovrapponibile addirittura di più rispetto a quelli recuperati nella stessa paziente in fase follicolare Anche gli ovociti fa stilizzati Le blastocisti ottenute e anche la qualità delle blastocisti valutata con i test genetici come vedete sovrapponibile quindi sembra essere una procedura sicuramente promettente perché permette di accumulare più usciti è senza a determinare danni A livello milionario chiaramente sarebbe opportuno fare uno studio per capire se una Dual Simulation è superiore rispetto una doppia stimolazione follicolare fatta nel giro di un un mese e mezzo insomma fine una stimolazione Standard e poi ricominciare subito con un'altra Fine della conclusione il numero di ovociti sicuramente ad un nell'ultimo marcatore che noi dobbiamo contare perché dobbiamo guardare al bambino in braccio però se guardiamo alla stimolazione può rappresentare un indicatore di performances importante della nostra simulazione Sicuramente la strategia Pizzolo riduce il rischio anche sesso in tutte le pazienti è migliore il tasso di bambini in braccio per ora dai dati che abbiamo nelle pazienti I per la sponda E sebbene individualizzazione dei momenti della terapia della dose l'insieme delle cono tre ottime non ho menti il tasso di bambini in braccio perché nessuno studio Tranne alcuni del due mila tre l'hanno evidenziato tutta tuttavia significa sicuramente questa regia quando si programma affresco riduce il rischio di per stimolazione E anche in alcuni studi è stato visto come da noi del della scarsa risposta La prossima certamente utilità nelle pazienti oncologiche da valutare il reale impatto nelle pazienti pur da sponde Grazie Venezia è stata nei tempi della che peraltro di stabilirsi Siena comune a due domande ne possiamo fare Volevo solo dire una cosa perché è spesso viene dimenticata Che esiste anche la mia ma anche minimaliste Moleskine vanno a capelli transitava che solo ricordarlo che noi presentiamo dei centri sete lavorate diamo questa precaria per se pazienti super selezionate dove il numero ti mal di ovociti invece l'obiettivo è quello di andare prelevare una media di cinque sei ovociti se a meno di otto più rientra nella qualità non voglio aprire volevo solo ricordarlo entità se non apriamo il dibattito Domande uno due Altra tramano nessuna domanda Bene allora io credo che poi qualche domanda no io volevo solo fare un commenta nel senso che ora la sessione che ci seguirà e tutto una sessione dedicata al Frisone no però Per quanto riguarda ivi quello che ti ai proiettato e mostrato nei lavori di letteratura eccetera manca anche un altro attore secondo me nella considerazione eventualmente poi di prendere questa decisione che è il dosaggio del progesterone Che può essere un fattore limitante il transfer affresco si certamente sì L'indicazione del titolo sono tante e sono tanti quella Sì Va bene passando lo deve ancora che il dibattito aperto fra la personalizzazione costano milioni non è non era chiusa a livello internazionale perché va bene grazie grazie Bene allora possiamo proseguire diamo la parola alle professor De Leo che ci parlerà del ruolo delle associazioni traggo nato troppi Heenan suino sensibilizzanti nell'induzione dell'ovulazione Nelle donne con la sindrome dell'ovaio policistico va bene grazie signora dottoresse modelle attrici è un piacere vedere due donne Al tavolo la mia relazione da impostata perché non avevo fatto attenzione ai tempi quindi mi toccherà accelerare molto solo per i punti perché richiederebbe molto più il tempo alla prima parte era tutta incentrata sul fatto di spiegare come il problema della Picci o fosse legato principalmente a tutta una disfunzione che riguarda il meccanismo dell'ovulazione questa slide è molto chiara come il far vedere che la presenza dell'Alto l h prematuro durante lo sviluppo fisiologico determina una accelerazione una Dello dello sviluppo è un arresto dello sviluppo follicolare Questa dei fa vedere invece e il l'intervento della de delle di un ormone che Conan agli steroidi con leggono atropina ecco l'ovaio non ha niente a che fare che l'insulina Negli anni mille novecentonovantacinque novantasei è intervenuta prepotentemente nella patogenesi di questa sindrome il ruolo dell'insulina e qui lo vedete raffigurato come l'insulina si associ all'l h con una falsa come abbiamo visto prima nel determinare l'arresto di questa crescita follicolare che non segue lo sviluppo fisiologico Questa per chi volesse è un'ottima afflosciate di come affrontare il tema della stimolazione ovarica in questa sindrome Noi come vedete da sempre assieme al ci siamo occupati di i sindrome dell'ovaio policistico e qui vedete c'è tutto un elenco gli strumenti terapeutici che potrebbero essere utilizzati però il titolo della mia presentazione quindi la insulina sensibilizzanti ergono atropina qui vedete il pannello dei farmaci Insulina sensibilizzanti L'abbiamo provati tutti la mette Born Mina al primo posto e e l'unico posto come farmaco diciamo attualmente utilizzato e in fondo la famiglia degli non si titoli la la metà fornirà posso assicurare dopo vent'anni che la utilizziamo venticinque anni confermo assolutamente sicuro non dà problemi Questo è uno schema classico già nel due mila tre con Antonio la marca Sviluppavamo tutta una serie di concetti riguardo all'azienda vale policistico all'Iper insulinemia E la dose in quelle in quel momento ma tuttora Va dai cinquecento agli oltre cinquanta per tre noi porteremo e i nuovi dati utilizzando la mezzo informi in ASL ore Allison mi dice Che a un più lento rilascio quindi copre di più la giornata nell'ambito del controllo dell'Iper insulinemia cioè queste sono pazienti non di abeti che sono iper Insubri nemiche che è un concentrato completamente diverso Che la Mecca for Mina abbia ruoli importanti a tutti i livelli E dimostrato da tantissimi studi questo vi fa vedere come in particolare all'interno dell'ovaio quindi sul citocromo p i quattrocentocinquanta su tutta una serie di azioni sulle e a un'azione veramente professioni non va avanti ecco come dicevo infatti il nostro primo lavoro sul ruolo della mente formine internazionale E ormai datato quindi queste vent'anni quasi in cui vedemmo che l'utilizzo della mente Mormina era in grado di ridurre tutta una serie di problematiche legate all'Iper stimolo che queste donne possono andare incontro durante l'induzione dell'ovulazione Quindi ci saranno state tante conferme ma sicuramente il il ruolo più importante oltre a a tanti fattori positivi su cui c'è ancora dibattito è quello di ridurre il rischio di per stimolazione ovarica Qui vedete c'è stato come nella tabella che ho fatto vedere prima discorso citate diplomi FNM formichina Sì di ieri si è discusso molto quali dei due strumenti terapeutici in questi pazienti fosse il migliore Nel due mila sette sul New England questo studio fu molto esauriente ci disse che commi pene era migliore ma naturalmente non è che ci si aspettasse Risultati diversi che migliore in termini di pochi noi di insomma in termini di cicli emulatori però l'associazione rispetto alla media bambina l'associazione tra Clo Mic pene e mezzo formino andando ad agire sul due diversi Puntini della problematica di queste pazienti era significativamente superiore il ventisette per cento e questo spiegava tutta una serie di problematiche anche di ci diceva che se le mettiamo la utilizzando le tutte e due abbiamo meno rischio di iper stimolazione una premi anzi Wraith migliore Allora questa è una concreta una abbastanza recente dove ci fa vedere che l'associazione fra metto formine a con leggono Tropical quindi passiamo al passo successivo l'utilizzo delle gonadotropine ci dava si continua a dare quindi conferma le nostre prime intuizioni una riduzione della della iper stimolo allora come vi ho fatto vedere l'ultima invece che la l'opposto non è un farmaco un integratore alimentare una vitamina lì non si Tollis sono nove isomeri quello che viene più utilizzato il mille non si solo il cui metaboliti del di chi rema sintomo che può essere anche questo utilizzato da solo e naturalmente la la sua azione e Più veloce però ci Se mi soffermarsi su questi distinguo consumi aerei vedo che il tempo s'è labile Scorre molto veloce E qui anche quando cominciamo a utilizzare il miele non assistono insieme all'M alla mente Mormina trovammo dei vantaggi importanti In commedia e i noi anche altri autori questo lavoro del nostro gruppo Poi ci saranno anche degli stati degli studi recenti questo è uno studio del due mila diciannove di quest'anno dove confronta Metto formine a più inositolo qui delle due sostanze si possono associare rispetta me formino ha da solo sia per i ciclisti Pontani che per i cicli l'inversione dell'ovulazione con e poi seguita dall'inseminazione intrauterina e ci sono dei risultati veramente interessanti a tre mesi sicuramente L'associazione superiore quindi metti pormi nei nostri Tollo rispetto alla solo messe formichina E anche e a maggior ragione lo diventa di più a sei mesi quando i i due gruppi vengono confrontati quindi diciamo che è un'apertura soprattutto veri previ colleghi che hanno paura di utilizzare dosi Credo maggiori di mezzo formino perché e anche dose dipendente il risultato che si ottiene ecco con l'utilizzo di questo Bigot niente Sulla gonadotropine come abbiamo detto il rischio maggiore per queste donne sia per tutti i tipi di stimolazione ovarica lì per stimolo quindi per tutta una serie di motivi Questo è un modo per Antonio la marca faccia Chiarito già da un po'di anni di come affrontare Di come valutare la la riserva ovarica quindi anche come approcciarsi alla stimolazione ovarica i protocolli sono tantissimi sono di varie In particolare Italo steppa pollo step da Aol sequenziale naturalmente per questo tipo di patologia quello da preferire e lo steppa apporto a basso dosaggio il tutto questo per ridurre quel problema che dicevamo Fin dall'inizio che sempre in agguato oggi noi assieme allo controlliamo molto bene perché non utilizziamo più largo l'altro Pina per la per l'ovulazione quindi siamo l'analogo del GnRH congeliamo quindi trasferiamo nei mesi successivi abbiamo dei risultati in termini di premi anzi fece molto maggiori Qui faccio vedere come tutti gli studi che vuole sto partendo da cinquanta o ove da venticinque cinquanta unità poi salivano del cinquanta per cento e portavano tutta una serie di vantaggi e quindi la conclusione era di e l'utilizzo di di un Los steppa occorre cioè a bisogna avere pazienza in queste tipo di donne quindi proprio per evitare questi rischi Anche questo è un altro tipo di studi leader nel due mila e sei ci ha fatto vedere la differenza anche Orvieto addirittura Ra urlo Paura utilizzava dosi minime di incrementa ogni sette giorni di otto e tre unità quindi con vantaggi nessuna idea stimolazione gemellari uno insomma Il risultato della pazienza delle basse dosi paga su questi temi Questo era un altro discorso no agonista antagonista lo sappiamo questa una concrete in me che ci dice Che l'utilizzo delle gonadotropine e citava un maggiore dell'Ars Berzo investe senza perdessero basse dosi sempre se confrontato al cita dei Bleus mi tenne perché citati con il Siena come anti estrogeno evoca una risposta da parte dell'ipofisi che noi non quantifichiamo quindi ed è Donna dipendente può essere E quindi il rischio di per stimolazione maggiore rispetto alla dose che noi stabiliamo di di utilizzo in queste donne Un qualche anno fa con gli endocrinologia e abbiamo cercato di capire quindi una Consensus su come come comportarci riguardo questo tipo di pazienti la stimolazione e vedete che la gola leggono troppi messo nel la terza linea Di trattamento va gestita con attenzione e utilizzarla insieme alla mezzi Paul Mina ci riduce il rischio di iper stimolazione ovarica ho fatto una corsa ma ringrazia grazie Grazie grazie dal peccato caso ripassare un PATI fisiopatologia voleva troppo leggero grave farebbe bene a tutti ogni tanto c'è qualche domanda professor No siamo tutti d'accordo no richieste Allora perché avvertimento che se un grosso utilizzatore della merce formine nel nel sindrome verso una vera fra virgolette tra la necropoli cistico quante sono le pazienti che sono insulinoresistenza e la maggior parte Sì il discorso per fare la diagnosi ci vorrebbe o no la sua verità vogliamo N in termine quantitativi possiamo fare un distinguo tra le norme appeso Le stima senso però anche le nostre operazioni esso che vengono sorelle se no no la stanza per eccellenza Mondana sulla norma appeso siamo intorno al quaranta cinquanta per ecco però ormai infondato non superato questo concetto di E per cui la metto bambina alla giungla pesci ecco infatti questo volevo arrivare a pezzi potrà chiedere rivela che allena dai Sellars Milena Del Vecchio non è la fine sì allora fa bene mi migliora prende neppure vuole andare non fai neanche le rinnovabili a Siena nella borsetta in opere perché adesso no Ossa Quindi può essere cambiano avvenga nell'altro caso domani la comincia a prendere anch'io la mia provenienza il clan brava Anna E invece non essere io volevo sapere una cosa una volta insorta la gravidanza La mette fuori minava continua va continua perché ci sono diverse scuole no ci sono scuole di io credo dei colleghi che l'hanno sospendere immediata accesso alla scuola di per sé Il ritardo dei pazienti che rimangono grandi idee con negli Effetti potenzialmente nocivi veramente fermi nel due mila undici abbiamo pubblicato sui cento pazienti Che avevano utilizzato lo ammette formidabile due mila undici un lavoro che c'è stato bocciato per tre anni Non per tre anni perché accusati dei possibili effetti oggi è stata completamente sdoganata da tutti i nostri nemici che avevano i diabetologi che non non sapevano che cosa fosse la sindrome lì per stimolo e oggi copiano le nove del le nostre terapia di endocrinologia in quelli un po'più ignoranti i medici di base non ne parliamo e ginecologiche non erano aggiornati quindi le scuole di pensiero è difficile dire perché se c'è una scuola di pensiero La deve dimostrare scientificamente quello che è un altro sostiene quindi io ritengo che quelli Soprattutto in quei casi in cui c'è stati aborti ripetuti o hanno avuto fallimenti e fandom sospendere lamenta polverina Saranno osanna del male a queste donne quindi Diciamo che fondamentalmente non conoscono Il agli affetti quindi prima il diabete gestazionale veniva curato con l'insulina oggi i di endocrinologia diabetologi lo curavo la messa mia assenza Se facesse male se fosse non sarebbe così non sarebbe sarà possibile quindi da un farmaco assolutamente sicuro Mandai affetti collaterali cinque per cento e un po'di diarrea controlla il peso agli amati giuste dormiente La maggior parte sono sovrappeso con difficoltà anche dei di rimanere di portare avanti la gravidanza quindi su quella Per cui io mi auguro che non che non ci siano più un po'medici che facciano se fanno sospendere ammette forni Bene grazie Passiamo Alla terza e ultima relazione Antonio Dottor Antonio la marca da mantenere Buona dei nostri giovani ex giovani emergenti ex ex giovani ne sono vorrà ferita tutta la vita Giovanni Fattori norma esterna giovane che tu la flessibilità del protocollo appare folle tra piena lei vive va bene grazie grazie per l'introduzione per il giovane tutto Mi è stato chiesto di parare i vincoli Foley troppi la io ho poco tempo ma vorrà in qualche maniera dimostrare che questo farmaco Non è così fisso come soprattutto come c'era stato ho proposto all'inizio come noi tutti avevamo inteso ma invece tutt'altro lo cunicoli troppi Nardelli caratteristiche tali da poter rispecchiare rispettare la nostra richiesta di flessibilità nel trattare pazienti Si tratta sicuramente di un farmaco unico la con il solito Pina e una chimera e un ormone creato in laboratorio la molecola create in laboratorio grazie alla intuizione di un brillante ricercatore Che ai è riuscito a trovare il modo di legare alla molecola FS h il peptide ci terminale dell'HC G L'HC g voi tutti sapete è simile ed analogo alle le accanto la differenza tra i due ormoni e nelle milita tutti i ginecologi sanno che l'HC g ha un'emivita lunghissima se confrontato Al all'l h suo analogo E questa lunga emivita di troppo data dal peptide ci terminare quindi brillante idea quella di legare questo cortile ci terminata la molecola di FS h e come vedete qui in basso a destra questo ha conferito alla nuova molecola la chimica la Currie Solitro Pinar fan Una invita lunghissima Un'emivita lunghissima che apportato quindi alla possibilità di usare questo farmaco come un longuette Thing Invito la cunicoli potrò Pina si è mostrata una molecola estremamente efficace Esistono vari testi in vitro per testare l'efficacia di una molecola FS H uno detesta storici E valutare appunto il peso del tessuto ovarico dopo esposizione alla mole con le stesse acché la produzione di estradiolo e come potete vedere quanto quando confrontato alla Buffoli troppi inabilità che quindi il Daily Nella con i Fori troppi ma si mostra addirittura più efficace della stimolazione del tessuto ovarico anche noi il nostro Nel nostro laboratorio dipartimentale possiamo conforme a confronto il confermare questo si tratta di un esperimento molto simpatico brevemente dello ve lo illustro abbiamo calcolato le e di cinquanta della Foley troppi navetta e della cui Foley tropicale di cinquanta e il dosaggio di un farmaco che stimola al cinquanta per cento Il potere la risposta massimale che che una cellula potrebbe dare quindi abbiam trovato le dosi Bío equivalenti di Foley troppi inabilità e con i Fori topina che producono che ci danno il il quantitativo un quantitativo analogo di AN di AMP ciclico che sapete il secondo messaggero principale La attivato dalla da legami stessa Carecci Ettore e quando le due dosi e di cinquanta piccoli fori topina ettolitro Pino abilità vengono poste in cultura con ricevo dal Non lo so Vedete che la produzione di estradiolo e significativamente superiore rispetto alla alla Fonit opinabilità questo indica essenzialmente che probabilmente ma è solo un'ipotesi La cori folli topina e più efficace della Fonit opinabilità poi nell'attivare le altre vie di trasduzione del segnale L'Anp ciclico sicuramente il secondo messaggero principale ma le stesse h agisce anche su altre due vie di trasduzione del segnale Quello che è stato capito subito negli studi di fase due e che la con i folli troppi Lina si distribuisce nello spazio extracellulari che aumenta con il peso corporeo Ecco perché la con il solito piglio al dosaggio di cori fuori troppi ma si basa sul peso corporeo voi tutti sapete Che il la la ditta farmaceutica di lasciato questo farmaco al dosaggio di cento microgrammi della paziente Hunter sessanta chili e centocinquanta microgrammi nella paziente Ove sessanta chili Più recentemente il il Nordamerica è stato condotto un trial multicentrico di ampie dimensioni Il cosiddetto pur se il travagliato in cui le donne o per trentacinque venivano incluse e indipendentemente dal peso corporeo venivano trattate con centocinquanta microgrammi di cori Solitro Pina Versus trecento unità Qui vedete la distribuzione dei giorni di stimolazione non cede non vi è nessuna differenza tra i due trattamenti così come non vi è differenza Nella recupero voci taglio e nella Previn anzi Wraith grazie al pool sottrai alla scheda tecnica della con i Fori troppi in è stata rivista quindi nelle donne under trentasei dai quindi fino a trentacinque anni il dosaggio suggerito di cento microgrammi fino a sessanta chili e centocinquanta microgrammi da sessanta chili in su Mentre per le donne over trentacinque queste possono essere trattate con un dosaggio fisso di centocinquanta microgrammi Indipendentemente quindi dal dal peso corporeo Tutto quello che sappiamo su alcuni fogli troppi Ina lo dobbiamo al due trial meravigliosi meravigliosi non lo studio nel disegno E e nella Murn modalità di conduzione uno elenchi display alle indizi trial e un trial suo oltre mille e cinquecento donne in cui la cori fuori troppi Nardo saggio di centocinquanta microgrammi è stata confrontata Alle stesse a Cafu ritrovino abilità di duecento unità Innanzitutto qui potete vedere la farmaco dinamica particolare della con il solito Pina Come Nuto e più infatti quando noi diamo lì sulle delle donne nostre somministrazioni A sottocutanei giornaliere di Daily raggiungiamo il T-Max dopo cinque sei giorni invece nella con il solito Pina questo dire raggiunto molto prima già nell'arco delle de delle prime quarantotto ore questo quindi denota una farmacodinamica completamente differente e se assumiamo il recupero può citare o come out Cam vedete che il recupero citare Stato Maggiore nel gruppo di donne trattate con cori Solitro Pina In media si sono tenuti uno punto due ovociti in più nelle donne quando trattate con cori Solitro piena la un gol in Premier anzidetta restava invece immodificata Lei in short trial è stato invece trial in cui si è indagato nelle donne giovani la dose di cento microgrammi confrontata alle centocinquanta unità di folli troppi inabilità E anche in questo caso la con i Fori topina ha dato più ovociti due punto sette ovociti in più Quando si usava alcuni fori troppi Ina E anche in questo caso l'angolo in treno anzi rendita risulta essere modificata insomma sembra che in qualche maniera probabilmente per via di questa particolare farmacocinetica del farmaco la con il solito rapina possa spingere di più sulla crescita dei follicoli e questo è stato recentemente confermato In uno studio in cui sono state messe insieme Tutte le pazienti dei vari trial con i Fori troppi la quindi le indigene sciura nella e pur se il trial raggiungendo una numerosità di quasi quattro mila donne E degli autori hanno calcolato il così detto forte Per chi non l'ha mai sentito questo forte questo marker e praticamente rapporto che vi è tra i follicoli periodo latori quindi follicoli al giorno della Cacitti Quelli che piacciono ginecologo perché sanno sa che saranno oggetto del piccato per intenderci della della puntura follicolare quindi questo numero diviso la conta follicolare ANTRA Ale E come potete vedere nelle donne trattate con cori Solitro Pina vi è un aumento significativo di questo indice è pronta a dimostrazione probabilmente che questo farmaco spinge di più nei primi giorni di esposizione allo stesso rispetto al al Daily Molto precocemente dopo l'introduzione della con il solito rapina nel mercato italiano ci siamo resi conto che la dinamica e la Timoria E la strategia terapeutica che deve guidare l'uso di questo farmaco non è poi differente da quello che facciamo per il Daily La risposta ovarica alla cori fornito Pina e fortemente dipendente dalla riserva ovarica vedete che bella correlazione lineare dietro il recupero può citare io dopo esposizione alcuni fori troppi una e la conta follicolare entrare Maggiore il numero dei follicoli disponibili nuova maggioranza il recupero Concita Rio Abbiamo calcolato questi sono dati i nostri quindi se Lantra folli con Count visto che così fortemente correlata Alla recupero citare o può permettere di predire l'apporre sponsor valletto responso dopo esposizione alla coliformi troppi nata abbiamo trovato un cut-off di sette per la porre sponsor e di tredici per la a ecco il responso questa conoscenza poi in qualche maniera aiutare clinico quindi quando deve decidere Se usare o meno il la cui Ripoli troppi la per le sue pazienti Non ci sorprende diamo di trovare una bellissima correlazione esistente tra la NH il numero di ovociti recuperati E questo vedete e veramente molto simile a quello che troviamo per il Daily nessuna differenza quindi nella risposta ovarica aldeidi vs nell'ombra in termini di correlazione con i marker scrissero ovarica E come abbiamo fatto per Anton folico causa anche premiata abbiamo calcolati cut-off per ora predire la risposta ovarica in questo caso abbiamo trovato un l'hanno grandi litro per la porre sponsor e tre punto due nanogrammi millilitro Per la a Ettore sponsor quindi anche per cui clinici che usano la NH per decidere la propria strategia terapeutica alla conoscenza di questo dato può guidare l'uso corretto del farmaco Questo conferma ciò che è stato recentemente pubblicato da un un gruppo in tedesco studio prospettico su duecento pazienti trattate con quel Foley topina Hanno misurato i vari markers la e l'altra folico cantarla in legarla NH Prima di somministrare il farmaco neanche loro trovano Ovviamente la possibilità di alla prediletta porre sconsolato responso sulla base dei due marche scopa vilmente loro riportano un antro folle col camper una una procura maggiore per la NH rispetto non tra folle con caute per quel che riguarda la NH Loro ci dicono che il cut-off migliore per predire l'atto responsi ardue punto cinquantotto due punto sei nanogrammi millilitro Di nuovo quindi sì possiamo concludere che probabilmente la nostra pratica clinica Lacco rifornivo impiego dalla con il solito rapina può essere considerato molto molto sicuro quando abbiamo a che fare con un AN attacchi al di sotto di due punto sei tre punto due nanogrammi millilitro E questo può tradursi in pratica clinica Anders mai Bo Andersen da Copenaghen Repubblica qui la sua strategia terapeutica nel suo centro a Copenaghen tutte le donne che hanno NH sotto e quindici per cumuli litro che vuol dire due punto uno nanogrammi millilitro vengono trattate con cori Foley troppi la Una grande casistica seicento donne e non hanno mai registrato uno c'è sesso non ho mai registrato un caso di per sé non sono ovarica né hanno mai dovuto ricorrere all'impiego dell'agonista Cooper il tridente quindi come metodo preventivo dello stimolo per per i per simulazione ovarica quindi ecco questo ci può dire che al di sotto di una certa riserbo vari cala con i soli troppi ma può essere usata in tutta sicurezza abbiamo da poco sottomesso al per lei Chéret Vienna due mila diciannove questo studio multicentrico Barcellona Bruxelles Madrid Modena eccetera eccetera In cui l'obiettivo proprio quello di legare la NH alla alla all'impiego della con Rispoli topina Non di anticipo nulla perché sapete che gli ha bistrattata sottoposti sottomessi per Lecce non possono essere Mostrati in in in precedenza vedremo vedremo speriamo che ce lo possano accettare l'Arcuri Foley topina da scheda tecnica deve essere usata con l'antagonista Ma come tutti voi sapete gli spettri PNA Che si definiscono dei cuochi nella nella in questo settore specifico la prima cosa che che piace fare proprio quella di cambiare e di proporre gli offre i balletti questo mo'flebo si tratta di cori Solitro Pina in associazione al allunga antagonista alla l'analogo protocollo lungo Di nuovo questa possibilità e nelle nostre mani Laddove usiamo tale protocollo impazienti di cui il rischio o per cui il rischio di accesso risulta essere zero Ieri si parlava di Double slash La cori fuori topina può essere un farmaco perfetto per la da Brest maresciallo Perché perché ovviamente sfruttiamo la sua migliore caratteristica che Leicester long acting Questo è uno studio pilota del gruppo di Piton mai tempo in cui in un gruppo di circa cinquantaquattro Bologna può rispondere hanno proposto la DAB Simulation basata sulla cori Solitro Pina Anche questo gruppo conferma che secondo il cupo rombo citare il più ricco del primo riporta un lungo in premi anzidetta dei venti per cento per starter Cycle mi sembra una buona idea Antagonista seminudo va bene ok otto euro cori Foley topina Normalmente viene somministrata in giornata seconda E come forse voi sapete il venti per cento delle pazienti dopo una settimana risulta essere già pronta per il piccato queste pazienti sono state definite Rulli sulle sponde questo può essere una buona caratteristica una caratteristica Ben voluta dal dal dal medico che quindi se la cava con una sulla somministrazione Di di di farmaco e il gruppo belga propone quindi di spostare la somministrazione della cori dal giorno secondo al giorno quarto e quando questo viene proposto le pazienti metà di loro sono già pronte per il pick-up alla prima stimolazione ovarica Senza nessuna ripercussione negativa sul piccato o sul recupero vuol citare o trattandosi di stimolazione massimale là con i Fori troppi la può essere il farmaco di scelta per le donatrici Perché perché le donatrici sono donne che non riceveranno unendo transfer quindi rischio docce sesta divo zero con i Fori troppi Ina in associazione altri Green congenere H agonista può essere un protocollo molto friendly per la donatrice E quindi concludo dicendo che spero brevemente di aver dimostrato la flessibilità di questo farmaco abbiamo due differenti dosi possono essere usati questo farmaco può essere usato in combinazione con altre gonadotropine per chi di noi ama cosiddetti protocolli Combo Può essere usato in associazione a pillola Hoppé trattamento con estradiolo Abbiamo visto che possiamo variare il giorno di attacca il giorno d'inizio del farmaco il suo uso può essere legato e markers di riserva ovarica può essere usato non solo col generale capolista ma anche con la con l'antagonista ma anche con l'agonista Può essere il primo alla prima scelta nelle donatrici di ovociti e in tutti quei cicli dei di preservazione la fertilità in cui congediamo UCT quindi in cui non c'è l'invio transfer E perché no può essere quindi il primo la prima scelta nei protocolli della in cui è previsto un po'Isolde di cicli basati sul PGT a PGT M in conclusione volevo pubblicizzare un mostro redento a Cunningham Bologna sedici maggio il terzo evento in cui si parla della riserva ovarica da tutti i punti di vista dalla Fise potrò logica all'impiego clinico diagnostico scelta terapeutica grazie C'è una retata c'è una domanda rapidissima nessuna domanda O se ne avrei far tanto amate le faccio privatamente grazie a e lasciamo posto Se Alla prossima sessione Quindi chiamiamo Prossimo moderatore che dovrebbe essere la dottoressa Carolina Becattini Buonasera a tutti Sì c'è c'è Buonasera a tutti io Ho capito e si faceva una pausa però forse ne va dritto tutti d'accordo Allora c'è stato un piccolo una piccola modifica sull'ordine dei relatori per esigenze proprio loro Per cui siamo sul pali a parlare il dottor Tomei che responsabile centro di piena di Pordenone e poi a seguire parlerà la dottoressa lidi e infine avremo il punto di vista dei biologo Grazie Torino grazie precedenti l'invito oggi qui a Firenze allora inizia la sessione che Parlerà di Frison Verrà visto sia dal punto di vista sempre logico ma anche da quello clinico Tra me e Claudia Livi abbiamo suddiviso il problema dei casi Particolari io ho dei casi forse più routinari quelli che in teoria dovremmo Trovarci tutti i giorni davanti che sono quelli di avere un po'gestirlo un elevato al giorno Del Triki arringa il rischio di per stimolazione una sincronia tra sviluppo e problemi della tra sviluppa un velario popolazione endometriale nella corsa non è un fenomeno caro può essere anche rappresentare uno su tre e da qui nasce l'esigenza di capirci qualcosa in più vedere di i limiti cut-off che dobbiamo metter su quei e storie magari se va fatto in alcune situazioni non in altre Effettivamente un impatto negativo e documentato in letteratura è legato alla induzione controllata della crescita follicolare multipla sia una sono la stimolazione delle cellule della granulosa quindi questi livelli sopra fisiologici poltrona una riduzione dell'espressione Di Lecce trovi di estradiolo di progesterone endoteliali ed è qui questi valori alterati di progesterone danno alterato profilo dell'espressione genica che sono geni che sul solitamente son quelli legati alla adesività cellulare e quindi sono estremamente importanti per la recettività endometriale per le anomalie dell'impianto e questi tra soli due buoni motivi che potrebbero giustificare La riduzione del premier si Wraith documentata in letteratura Con questo lavoro dell'Idi retrospettivo su oltre quattro mila in casi sono stati è stata valutata la correlazione tra iper progesterone mia e out Cam della procedura e è stato visto che la riduzione del premier serenità inversamente proporzionale alla all'andamento alla risalita del progesterone Con diretta era stato un cut-off di uno e mezzo e gli autori a me migliori ce le ci sono ovviamente in quello con sotto l'uno e mezzo una di nanogrammi e peggiori con il fresco cioè se questo supera e quindi sarebbero da prediligere il congelamento totale di quegli embrioni in questi casi Sono stati segnalati in questo lavoro dato più evidente a livello dei protocolli con agonisti In questo lavoro invece sempre retrospettivo ma di una popolazione Estremamente ampia di undici mila casi suddivisi nelle tre categorie il loro normale risponde con dei limiti per estremi a quattro e aventi e è stato visto che a tutti tutte queste categorie di persone il trasferimento affresco data un altro cammino che quello da congelato Hanno luogo però evidenziato dei cut-off Diversi a queste in queste tre categorie quindi l'uno e mezzo rappresentativo di un cut-off che dovrebbe essere ottimale per le pazienti Lo Mentre rinviamo fino anche alle due e mezzo al due e venticinque Nel caso delle ai trasponder questo non sembra poi essere davvero la contropartita anche ad un'alterata qualità però di un alterato auto tram che in ogni caso di questi undici mila quattro mila erano con trattamento su endometrio artificiale nell'endometrio artificiale non si nota non si noterebbe questa differenza Questa metanalisi del gruppo Rita grazie se Coldiretti S molto grosso possiamo oltre sessanta mila Cicli Sono rappresentativi sia del fresco la maggior parte sia del sette sia Dellomo donazione anche se in quantità minore l'aumento del progesterone anche qui è stato associato a una diminuzione del plenum se lei quelli affreschi affresco Non ci sarebbero invece anche in questo lavoro effetti negativi se trattiamo embrioni congelati o comunque siamo in un percorso di automazione e questo che non risultava evidente in tutti cut-off esclusi quelli estremamente bassi sotto lo zero quattro zero cinque Quindi Deve essere un criterio di scelta il lo stoppa il fresco e passa un soli solleva certamente l'aumento della progesterone in fase follicolare tardiva prescritti Herring da un'alterazione della recettività endometriale e quindi una riduzione delle gravidanze però fosse ancora dobbiamo lavorare sulla individuazione di un di un esatto di un nomadi un cut-off specifico per ogni categoria Di rispondete inizia la terapia In questo lavoro sono il raccolto è in sono stati indagati quattro eserciti In questo lavoro della coclee nel non verrebbero segnalate differenze tra segmentare il ciclo I quindi portarlo seconda battuta ha trasferito il suo anno maschio Artificiale o trasferire fresco dove son viste delle prevalenze sono sulla il prossimo l'azione o fatica chiesa inferiore nella segmentazione del ciclo inferiore erano anche la il numero degli aborti spontanei In aumento invece la patologia ostenta scritte questo è stato anche confermato in altri studi questo è il rifiuti Palomba dove vediamo sì una riduzione del parto pretermine Però disordine ipertensivi che arrivano fino all'attrezzo ansia E anche un accelerazione del peso fetale Alla nascita In questo lavoro invece gli otto gli hanno suddiviso sempre in tre categorie ma evidente del non corrisponde è stato individuato tra sei e quattordici e il sempre in questo lavoro appunto le hai risponderne mostravano un AUSL ammenda termini di gravidanza evolutive ed i bimbi in braccio maggiori nel congelamento totale rispetto al fresco cosa che non si vedeva in chi rispondeva In maniera non non esagerata quindi nelle norme da anche nelle Nello sponda In questi due lavori uno oggi ha indagato il suo riscontro al fresco nelle PC o il secondo di Wang sul invece non Pizio Nel primo lavoro il due gruppi di forse non riferisce erano similari come conta dei follicoli ventrali similari come recupero ovocita io c'era una miglioramento dell'auto gamma per quanto riguarda il suo e basta A favore del suo tende insieme un lieve aumento del peso del bimbo alla nascita una riduzione della il prossimo lezione ovarica e un aumento Diciamo questi due abbastanza significative anche un momento della Printemps sia in queste gravidanze Nell'altro lavoro quello delle non Bpco sembrerebbe invece secondo queste storiche non c'è forse una particolare differenza se non il peso alla nascita di fare mente superiore Nel congelato Questa la più recente metanalisi sempre del gruppo di umanità Annan Va a vedere Diversi auto tram quello primario appunto che un illecito della gravidanza le in termini di ciclo singolo di bimbi in braccio per ciclo singolo e qui c'è ci sarebbe un vantaggio al congelare e il cumulativo a un anno invece dove questa differenza questo vantaggio se potrebbe sfumare sì abbiamo differenze tra l'implicito dove c'è un vantaggio al Frison non ci sarebbe sulle Diciamo non più vicino e lo stesso livello di segmentazione in seconda e terza giornata l'effetto negativo non si renderebbe domani si manifesterebbe ma a livello di blastocisti questo avverrebbe anche qui abbiamo e però ci tengo anche su questa diapositiva segnalare poi prendiamo nell'ultima come siano tutti Lavori utili con una qualità con evidente abbastanza bassa se escludiamo quello della Printemps sia che è un'evidenza moderata però anche qui si confermano un vantaggio del forse per quanto riguarda l'hip stimolazione non ci son dati di differenze per l'imperatrice Brecht per la possibilità per il parto pretermine qui hanno segnalato un piccolo vantaggio del peso a livello invece del fresco Concludendo direi che non ci sono assolutamente ad oggi del dati che dobbiamo congelare tutto a tutti e avere in senso generale un'altra arma migliore Potrebbero essere riservati alle scucita si specifici Claudia ne parlerà ai casi di rischio di trasfigurazione a lei per risponderle e in ogni caso quando trasferiamo a livello di blastocisti Teniamo conto anche che aumenta il costo aumenta il carico di lavoro per gli operatori del gruppo del Centro Pma omento alla manipolazione dei gameti e aumentar anche il tempo che ci mettiamo o fremente cementando ad ottenerne una gravidanza Poi come tutto soprattutto nel nostro campo direi che la terapia va personalizzata abbiamo troppe variabili da basata proprio su il paziente e questa è l'ultima diapositiva dire che trarre delle conclusioni in piena sempre molto molto difficile Abbiamo dei dati che son troppo eterogenei troppi fattori che si associano tra di loro ogni step abbiamo tanti steppa quello farmacologico quello chirurgico Quello di laboratorio il fresco e congelato e quindi è veramente impossibile stabilire con certezza il peso di ogni singola fase all'interno di questo processo come rischio globale vi ringrazio Grazie dottor Tomè io fare le domande in fondo alla sessione visto e comunque l'argomento è comunque collegato quindi chiamo per la seconda relazione della dottoressa Claudia Livi responsabile centro Demetra di Firenze Ecco Buonasera a tutti ringrazio il comitato organizzatore dell'invito Approfitto per dire una cosa relatore che mi ha preceduto perché indubbiamente nelle conclusioni tutto quello che ha detto è vero però sinceramente da quando è diventato fruibile ben standardizzato il Friso con il sinceramente le nostre coronarie stanno meglio io non so se quelle del dottor Tomei lo sono ma le mie di sicuro perché Non poi no non si azzera naturalmente il rischio di per stimolo però insomma si riduce tanto sinceramente per me vuol dire notti Passate molto più tranquillamente scusate questa arte aperta parentesi chiusa parentesi Quindi vi parlerò delle tre isole in casi specifici premettendo che in procreazione assistita ma in tutti voi sapete Sì i buoni risultati si ottengono da una cascata di eventi che iniziano Con la buona risposta follicolare con la stimolazione ovarica controllate finiscono poi alla fine con il gel con il congelamento Di embrioni e quindi con un laboratorio che deve avere esperienza in tutti questi settori e che abbia dati il linea con quelle internazionali La prima segnalazione della della possibilità di segmentazione del ciclo ormai di diversi anni fa E vede essenzialmente il in un ciclo regolato con antagonista in cui la soppressione è data dall'antagonista l'induzione poi viene effettuata non più con l'HC Genna con l'analogo perché sapete tutti che il fattore scatenante dell'iter stimolo poiché ollare gravidanza che inizia oppure ed è da qui il motivo per cui non si fa il transfer oppure dall'HC G che viene dato per il trigger prima del prelievo follicolare Quindi nonna non entro nel dettaglio perché ne hanno già parlato tra l'altro anche relatori in mattinata e precedentemente In ogni caso noto anche parlo di questi argomenti un po'incatenati per arrivare poi alle alle conclusioni cioè alle conclusioni per far di seguire l'iter logico che ho fatto che la il la risposta di risultati dei cicli di Pma sono comunque collegati sempre con un buon numero di ovociti recuperati certo fino a un determinato plateau Che considerato intorno ai quindici venti ed è stato dimostrato recentemente rispetto al due mila undici quando son cara pubblicò la revisione su più di quattrocento mila cicli di trattamento è stato confermato che la pregnanti rette poi la la pregnanza erette totale Aumenta sempre con l'aumentare del numero di cicli Qualche dato perché nel Frison il come si diceva lei si assiste al congelamento degli embrioni e questi sono i nostri dati Del due di tutto il due mila quindici del due mila parte del due mila sedici e come vedete su l'abbiamo avuto centosettantatré il re cicli interrotti o già programmati con l'analogo in cui non è stato fatto il transfer per rischio di per stimolo con poco io una un percentuale di gravante di gravidanza clinica media del quarantuno punto tre per cento che quindi è un buon una buona percentuale Il frisone può essere fatto in come preventivo o di emergenza che e mille di questi casi di ha già parlato il dottor tornei oppure può essere elettivo Una volta appurato appunto che le con il frisone le case ditte stimolo sono molto ridotti è stato evidente che è stata è diventata la metodica l'induzione di Scelta nelle donatrici di ovociti per esempio nella nell'autoconservazione della fertilità O per per il social Frisinga oppure per pazienti che devono fare una terapia con adottò Sica nella diagnosi pre impianto e anche in altri casi come recentemente vi sono stati delle segnalazioni nelle né ripetuti Fallimenti di impianto La la crioconservazione degli ovociti ha avuto recentemente cioè recentemente negli ultimi anni Un'affermazione con il miglioramento delle tecniche di congelamento voci Cario in particolar modo di vetrificazione e anche la società americana che prima del due mila dodici si era espressa in modo molto critico lasciando solo nel due mila nel due mila tredici era alla conservazione di ovociti era sta il congelamento degli ovociti era stato tolto dalla sperimenta la fase sperimentale è stato invece dato come una possibilità per per poterne usufruire Sia nella in quello che in Italia viene o internazionalmente viene definito me social Frisinga E in questo barriere e del comitato etico della società americana si dice appunto questo è l'ultima versione del due mila diciotto Si dice si ammette che la crioconservazione degli ovociti eticamente possibile è una possibilità relativamente in buona e bisogna confrontarsi sul fatto che ancora poco sappiamo della sua efficacia dell'uso appropriato e degli effetti a lungo termine E si conoscono l'efficace risultati della Fia conservazione ovociti fare soltanto naturalmente nel caso di donazione di gameti Ma offrire offre questa possibilità alle donne che si devono sottoporre a terapie con Nando tossiche di preservare la propria fra fertilità e di poter avere una chance suo in futuro di a vere un figlio biologicamente proprio e appunto nel due mila dodici anzi per la precisione nel due mila tredici la società americana rimosso il termine sperimentale dalla descrizione della metodica Le le gli studi che sono stati fatti hanno dato come risultato buoni buone percentuali di fecondazione di fertilizzazione di formazione degli embrioni e di gravidanza ormai sono veramente tanti E tra l'altro in in nella è stato importa cioè importante secondo me stanno interessante vedere nel come nella parere del Comitato anche dire viene dichiarato che registro italiano della procreazione medicalmente assistita è quello che riporta i maggiori risultati di bambini nati dall'azione conservazione ovociti Kharja perché tutti voi sapete che su questo tema in Italia sono stati fatti molti studi Jelling e alcuni perlomeno alcuni centri italiani Hanno accumulato negli anni molte esperienza con tecniche di viti rifissazione allora si faceva il congelamento lento Comunque senza aumento apparente di anomalie congenite in due mila cento cinquantadue nati d'altra parte questo il protocollo degli Asha'ULSS che viene usato nella nell'ambito della conservazione a voce Tarja per motivi oncologici D'altra parte appunto indurre il nei nelle donne che fanno donazione degli ovociti o Houghton Servazio né naturalmente non c'è nessuna necessità di fare il transfer immediato e quindi la scelta migliore in fare il il ciclo interrotto il Friso volle e indurre il il trigger Ing con l'analogo del GnRH No recentemente diciamo ci sono state segnalazioni quest'articolo di Magdi anche un articolo di Shapiro In cui viene utilizzato il frisone il nella ripetuta fa nel ripetuto fallimento di impianto è interessante che le donne scelte non abbia le donne scusate non scelte ma randomizzati Dovevano avere come criterio base nessuna gravidanza dopo tre cicli a fresco con quattro o più embrioni o blastocisti top quali ti trasferiti con la il top quali ti assegnato secondo Livi il consenso di Istanbul per gli embrioni e la classificazione di Gardner per le blastocisti e dagli Autori viene riportato che nel Friso con la c'erano c'era una percentuale di impianto molto più ha significativamente più alta del del tra delle pazienti avevano fatto il transfer affresco Ma diciamo il lì l'intervento principe che vede il Friso con il è la diagnosi pre-impianto Nella diagnosi genetica pre-impianto si fa si procede alla biopsia della blastocisti E il laboratorio ultra vera esperienza di congelamento della vere anche un'esperienza di buone percentuali del delle di embrioni che arriva una blastocisti questi sono dati del nostro laboratorio in sé il quarantotto per cento delle degli ovociti fertilizzanti arrivano mediamente naturalmente Arriva una blastocisti E un dato perché è importante usare il Frisoni il nella diagnosi pre impianto perché primo è importante avvierei non non viene fatto il transfer immediato è importante avere un po'numero il blastocisti e queste blastocisti devono essere in numero maggiore Tanto più alta è l'età della paziente perché come sapete tutti l'incidenza della neo proibire si alza pull aumentar are dell'età della donna quindi se i in un'età inferiore ai trentacinque anni basta o di suo ma è possibile a vere aspettarsi una basso cisti un floride con otto blastocisti analizza scusi col scusate un otto cuciti Recuperati via via che aumenta l'età della donna il numero degli ovociti recuperati deve essere chiaramente maggiore Il per migliorare l'acqua la stimolazione ovarica ci si deve servire dei dati che abbiamo a disposizione come conta dei follicoli arbitrali NH indice di massa corporea eccetera E un'altra avrà un altro tassello del puzzle della diagnosi pre-impianto ma anche di altre situazioni eh Quello che adesso è noto come duo stimma e perché scorro velocemente perché tra l'altro anche di questo un relatore nel pomeriggio ne ha già parlato Che si basa sulla considerazione che non c'è una chiara evidenza di come funziona il ciclo ovarico ci sono delle varie onde Di produzione follicolare quindi non come credevamo tempo parlo per me che diciamo ora mi vien da dire sono anziana manzo ma comunque o sicuramente un'età media più elevata Di voi che siete in sala quindi è stato o di quando ho studiato in cui veniva detto che il il reclutamento follicolari era uno e unico in ogni ciclo è stato poi dimostrato che non è assolutamente così è questa considerazione ha da ha trovato la dimostrazione in vari lavori che hanno dimostrato che iniziando la stimolazione Nella fase nuziale era possibile poi avere un numero di ovociti adeguato Tra l'altro pensate che questa considerazione è un di una ricchezza incredibile per pensate per esempio alla l'urgenza di dover iniziare una stimolazione nelle donne che De nelle pazienti che devono preservare la fertilità e questa una possibilità infine molto importante Il gruppo di Ubaldi è stato quello che per primo ha standardizzato proprio il ciclo di trattamento mass il duo stimma Ma soprattutto annali ha dimostrato che le blastocisti ottenute nella seconda parte del trattamento cioè della stimolazione che avviene in una ipotetica fase Luther tale sono e un tabloid di alla pari di quelle ottenute nella prima fase del trattamento Questi sono i nostri dati che sono assolutamente sovrapponibili sono cinquantacinque cicli completi di diagnosi preimpianto come vedete alla fine abbiamo ventidue blastocisti un clone Id Da dalla prima dalla stimolazione avvenuta nella prima fase quarantasei blastocisti o prove di della dalla stimolazione avvenuta nella seconda fase E quindi alla fine si ritorna al concetto iniziale sia aumentando l'età della donna sono necessari molto più ovociti Noi abbiamo la possibilità con la segmentazione del ciclo il Friso colla dis di utilizzare anche la seconda parte del ciclo per stiva trippa ripetere la stimolazione a vere e quindi più più blastocisti Ida da utilizzare sempre il gruppo del di Ubaldi si è chiesto anche se esiste una candidata ideale al duo Steam ma questo farà parte probabilmente di un'altra discussione Certamente la svolta annali triste che ha fatto sempre il gruppo del genera vede una cosa molto importante perché naturalmente accorcia i tempi e tu e da tutti i vantaggi che sappiamo però anche da dei problemi di costi perché naturalmente aumenta il costo per il laboratorio e per il centro quindi qual è il messaggio da portare a casa diciamo così il frisone è una strategia vincente quando non sia necessario trasferimenti a lato Quindi nella crioconservazione ovocita aria per autoconservazione in quella in caso di terapie con adottò ostiche nelle terapie d'urgenza Nella diagnosi pre impianto secondo le indicazioni recenti ma da verificare in caso di ripetuti fallimenti probabilmente è l'endometrio che viene preparato meglio rispetto ai cicli di stimolazione affresco Come è possibile recupero di di un ciclo nelle pazienti con politicista ottenne che imbecille come ha detto il dottor Tomei prima di me in cui si evidenzia un rialzo di progesterone il giorno dell'induzione è necessario che il laboratorio abbia de esperienza consolidata nelle procedure di di triplicazione aumenta a mio modo di vedere la compianta del ciclo di trattamento perché le pazienti stanno meglio Certamente i pazienti che hanno Faye abbastanza rilevanti che hanno diciamo sintomi particolari inducendo con l'analogo e congelando tutto stanno decisamente meglio però aumenta naturalmente i costi del trattamento Quindi a parità dei risultati come ha concluso il dottor Tom lei mi sento di dire che è una strategia che secondo me funziona funziona per le pazienti in questo un gruppo particolare di pazienti e funziona anche per la tranquillità delle notti dei medici che le seguono Vi ringrazio e presento il mio gruppo Grazie Nadia anche in tal caso rimanderei a dopo eventuali domande Quindi chiamo l'ultima relatrice di questa sessione la dottoressa Maria Beatrice dal canto degli Istituti clinici Zucchi di Monza che ci parlerà deciso dal punto di vista del biologo Ecco buon pomeriggio a tutti visto il cambio delle relazioni eccetera ecc e visto che siamo anche un pochino in ritardo i due relatori mi hanno che mi hanno preceduto hanno Praticamente ha affrontato l'argomento dal punto di vista clinico quindi mi hanno facilitato molto la vita Andrà un pochino più veloce nella prima parte Allora irrazionale risolleva l'abbiamo capito qual è è quella di andare a fare un congelamento di tutti gli embrioni anzi che fare un selezione del l'embrione elettivo da trasferire su un ciclo affresco Ovviamente abbiamo già sentito che l'argomento è ancora un pochettino controverso in termini di efficienza sicurezza e efficacia ci sono delle indicazioni già ben chiare le hai risponderle PC io progesterone elevato ripetuti fallimenti ma c'è ancora dei dubbi aperti degli studi in corso per quanto riguarda appunto le norme risponderle pure sponde Ci sono studi in corso per quanto riguarda i l'analisi dei costi dei benefici e ci sono anche delle perplessità ancora un pochettino sui bambini nati ma adesso di stimolo a una rapida riflessione dall'altra parte della barricata quindi con gli occhi del biologo Il frisone il quando quanto e che cosa queste sono le tre domande che interessa non noi in laboratorio quando dobbiamo congelare gli embrioni in giornata tersa dobbiamo congelare gli embrioni in giornata quinta Questo fa molta differenza fa molta differenza per il laboratorio ma fa molta differenza anche per il paziente perché ad esempio in questo articolo del gruppo di Bologna si evince chiaramente che non sembra esserci un reale vantaggio nel free solo il in terza giornata ma un trend positivo viene evidenziato quando invece si fa il Frison il di blastocisti Quanti embrioni congelare o quante blastocisti congelare E la risposta è semplice tutti è Mark qualche volta questo tutti non è sufficiente perché nel caso che io mi ritrovo due embrioni top quality sono sufficienti per garantire un adeguato tasso di successo a quella signora Oppure se non sono embrioni ottimali quindi si no forse Allora dobbiamo partire anche dalla l'analisi di che cosa vogliamo congelare Quindi Il biologi tu di di di tutto il mondo sanno perfettamente quali sono i criteri morfologici per etichettare un embrione come buono per essere congelato Perché sappiamo che embrioni particolarmente frammentati avranno delle scarsissime Possibilità di sopravvivere allo scongelamento qui fortunatamente non dobbiamo inventarci niente abbiamo la consensus dell'Alfa dove ci ha indicato esattamente quali sono le aspettative Che Noi abbiamo dal congelamento Partiamo dal presupposto che il congelamento degli embrioni non migliora la loro qualità Quindi se con gialle embrioni di buona qualità Bruno Polaris asse congela embrioni di scarsa qualità avrà una scarsa resa e la resa quale la resa ben documentata ormai mediante vetrificazione embrioni allo stadio di dei treni e dei due hanno un tasso di sopravvivenza Un benchmark quindi nelle migliori mani nei laboratori più esperto Esperti variabile tra uno ottantacinque novantacinque per cento idem con la vetrificazione Quindi se congelare embrioni con determinati criteri morfologici mi aspetto un tasso di sopravvivenza di quel livello lì Quindi La domanda è se quelle condizioni far volevo favorevoli non ce le abbiamo che cosa fai laboratorio Congela lo stesso Molto spesso si Qualche volta però i medici devono tenere in considerazione che non Sempre laboratorio nelle condizioni di congelare Anche in presenza di un programma di congelamento molto robusto ben standardizzato ben avviato la perdita non è nulla è stimabile tra mozzare un quindici per cento Quindi questo voglio passare questo messaggio appunto a tutti i clinici che sia ben chiaro quando si parla con la paziente che l'altra faccia della medaglia comunque va tenuta in considerazione I costi né già fatto parlato prima ma sicuramente ci sono ci sono i costi dei laboratori e corsi per i materiali tempo del biologo tutti i costi relativi anche allo scoccare zio e anche questo è un aspetto che deve essere affrontato Con molta accuratezza quindi le considerazioni finali che voglio passare dal punto di vista del laboratorio sono che diamo per scontato che il programma di congelamento sia un programma solito e ben collaudato ma così come voi medici Avete le vostre indicazioni per suggerire alla paziente un trattamento terapeutico considerate che sia utile la personalizzazione del trattamento sulla paziente che avete davanti Provate un attimo a tenere in considerazione anche che questa personalizzazione può essere rivista nella posta fecondazione perché in base a quanti embrioni abbiamo la qualità degli embrioni che abbiamo magari laboratorio Non è nelle condizioni di andare a blastocisti e magari laboratorio non è nelle condizioni di poter dare garantire quel tasso di successo atteso a quella coppia e quindi bisognerebbe iniziare un pochettino a vederla anche da questo punto di vista non solo si personalizza Il trattamento preliminare per la coppia ma si personalizza anche il trattamento laboratoristico per quella coppia E vi ricordo che appunto al momento la criticità sta proprio lì La il potenziale Vantaggio del free Sollazzo per il momento è bene evidente né i congelamenti a dei cinque ma ancora aperta la discussione sui congelamenti in giorno tre Grazie Grazie mille io sì di fare allora visto che la dottoressa finito anche un paio d'anticipo c'è più spazio per qualche domanda Sono stati molto chiari per magari E allora una domanda ora faccio io La pongo a tipi di stese ma stava avevo letto recentemente che era stato proposto di modificare un po'la terminologia perché Frisoni al fa un po'pensare concerto quello che io e Merate assoluto perché realtà questi autori proponeva di parlare di un Frison lì Ok Il che presupponeva che si sarebbe congelato solo un determinate situazioni di laboratorio Quindi volevo più comparire su questa cosa e e poi ecco volevo dire io sono d'accordo col tuo punto di vista il problema è che per noi finisci è difficile Prevede ieri Quello che succede nel laboratorio ma soprattutto se la paziente a rischio di testimoniò l'indicazione offeso le è e poi non modificabile si lavoratore la paziente non va bene ecco quindi è chiaro che si spera sempre di laboratorio e avere una buona mai campionaria però o il tuo punto di vista penne comprensibilissimo il problema è che per noi a volte l'indicazione a Frisoni non è modificabile successivamente Di il problema per il laboratorio sostanzialmente questo che i criteri per decidere che questo embrione va verso un congelamento e questo embrione va verso un transfert sono profondamente diversi perché la crioconservazione comunque ha un impatto molto pesante sulle cellule Di conseguenza alcuni embrioni che possono essere ritenuti idonei ad un trasferimento fresco e tutti noi abbiamo esperienza di bambini nati da embrioni non di ultimissima qualità Potrebbero invece non sopravvivere al congelamento quindi la domanda cruciale è proprio quella nel caso di uno due embrioni Magari il tris o un link non è possibile E forse più corretta quella signora offrirgli un transfer affresco farsi giocare le chances di successo che potrebbero sempre venne fuori perché i biologi Lavorano con estrema attenzione Ma non nascondiamoci dietro un dito non hanno gli strumenti per poter definire questo embrione diventerà un bambino i nostri criteri morfologici di valutazione sono ancora molto deboli Ne sappiamo un pochino di più sui criteri Morfologici per indirizzare un embrione ad un congelamento perché percentuali alte di frammentazione Sicuramente danneggiano proprio quei processi di disidratazione R. idratazione cellulare e quindi potrebbero portare poi alla degenerazione totale dell'embrione dopo scongelamento Quindi Insomma Capisco la parte del ginecologo che intraprende un percorso con una copia e fa delle scelte terapeutiche ben precise Però purtroppo il laboratorio potrebbe portare delle sorprese negative che il ginecologo dovrà a gestire valutare insieme alla Cucchia Qualche volta potrebbe essere più indicato fare un transfer con gli embrioni che abbiamo a disposizione piuttosto che andare comunque a un congelamento di qualcosa non perfettamente ottimale Sì però Questo è verissimo Basta che sia ben chiaro nel percorso no per cui a un certo punto quando si dice il tasso di successe lo stesso No con il Frison la tu potresti avere una perdita secca di un quindici per cento di embrioni Quindi potrebbe non essere lo stesso potrebbe essere di meno Queste dal punto di vista Biologico dall'altra parte della barricata Sacche sempre in minoranza messa no ma No tra le che sta dando suo punto di vista e personalmente mi son trovata in situazioni in cui mi mi ritrovo in quello che lei dice però ormai la scelta non era diciamo così modificabile maneggia una cura insomma un adeguato anzi vincoli pazzia e e in quel caso Basta solo essere preparati e A alla Spaziante quali sono i prova e quali sono i contro sì sì facendo dicevo c'è una domanda che viene secondo me quello che bisogna distinguere se il Frisullo faccio per emergenza medica o considera U rischio della paziente indiscutibile Oppure se lo faccio per scelta ce chi alcune scuole che fanno Frisullo prescelta non per indicazione medica che possono essere il rischio di prestigio Moloch piuttosto che progesterone quattro quindi vedi la differenza La dottoressa Filaretti una domanda No quello che volevo sottolineare che a parte i casi in cui deve essere fatta eccetera però il trigger con con con l'agonista antica con l'antagonista spese perché s'ci si fin dall'inizio fosse sapendo che può fare il trader potrà congelare non è a rischio di per sé un'azione ricominciamo USA forse delle stimolazioni un pochettino più aggressive Col fatto che ci stanno dicendo che numero ottimale di ovociti e quindici trenta non sono cioè quindi già alto numero di pazienti scommesse potrebbe prevenire questa necessità facendo delle stime sempre un pochettino più leggere Secondo me in questo momento questo fraudolente date le stesse percentuali di successo eccetto artista spingendo un po'e Ginecologia tornare un pochettino indietro insomma non dico preside come una volta però un pochettino più presiede più cogenti più embrioni tante cose però nessuno ha mai dimostrato Che per quanto riguarda insomma l'embrione fresco poco concentrato non c'è differenza anzi i dati che ha presentato Tommette fanno sempre per pensare che serve rinfreschi per trasferire a parte PG di insomma parlo del paziente domani Ma da un po'meglio insomma quindi c'è poi una questione di immagine così stiamo portando il laboratorio congela bravissimo congelare facciamo Poi nelle nelle ai rispondere non non ci sono grossi problemi ma quando voi comunque di spinge The verso anche normale risponde Emma Pur rispondere o anche donne in cui voi vedete questo progesterone alterato Così come pensate che progesterone elevato possa danneggiare l'endometrio immagino che siate ben coscienti che questo progesterone elevato potrebbe avere anche un effetto sulla qualità di quell'uscita E quindi sulla qualità dei futuri embrioni Non è ancora stato dimostrato ma il questioni marca nella testa ci doveva essere in una pure sponde per condurlo così ti tre ovociti facciamo i Frisoni e se poi gli embrioni non sono idonea congelamento Nell'apporre sponde farla comune a tutti i sensi anzi No io di lei che possiamo chiudere questa sezione ringrazio tutti i relatori e lascio la Alla prossima sessione il dottor Mario Grillini Renzi Tutte coscienza Buonasera a tutti Ai ai su sopravvissuti che permettetemi di presentare prima ritagliare poi l'inglese un caro amico che ma Bran somma anzi lo presento direttamente Ma Brown Sommese quando ad Pioneer o Clinical tweet ma in tempo offrono quindi un turista Plantation mento la clinica altri team Isidro Giorgio indisse via sta sedimenti In anche Ina enti un altro sistematica ENI dal e maldestri sorpreso che ci formò vent'anni de Teniers Dottore screening al Traiano avvio Tristram Plantation costato ed in tutta sono in forte impegno and force la ebbe vinta Borgo Corini in causa nel fortino Max sinistro tardavano ammise a fu il professor Di costate conviene ecologia in senso tutta la donna è in i Isonzo de Jamal o stento King e nei collegi di University of gonne Morning guidando & dizione il segreto non lo so mi Touring odioso e Max Mazzilli sono uso a membro dei Black Family Hope Eugenio Enzo is My Special Prisco francese chiedo il stavo via Casteggio Andavo più quello spinte se poi c'è già Sala Borse al barattolo Tra le bozze gite Scala spaccia esce imbattuta e topos Nobel che sembri Petacchi sono giuri Fasce just me la vicenda totalmente in Mai dire tutto Tete dall'operazione i PACS agire ora ventisei assenza oggi foraggera sta invece hostess Quinci Stander loro paesi sopralluogo dance schiere mormorò ancora assieme al fine rendermi ragione io stesso giuristi scasso guida un'auto preso da da ma quello Fusco Stroke Baccin cresca spetta esce nacque CSP Products le giurie Ines assassino Sarò mai estoni esercita Rai volassero ritratti fissione disconobbe Chimenti Adeguarsi si sono o per lei esce per ai Panchen Scotti integra e non College Tra AMT Patience dato cioè le ha Collins invece al suo perché adesso ANCI Pontiggia cipresso goccio visto effetti diretti sciocco vestita circuiti reciproci a Sparta Isherwood Dacci fossero trentini Jas gravosa Andare affinché le vostre Combe Neshat d'acciaio mai niente Villaggi che tese Galeno collegi stagni aiutare kiwi che giungesse ordinando al vostro posto conoscessero porto effetti le T-shirt per i suoi aggressori ed gestorio visto sporgersi Mercedes color forma le mani verso sto deplora quindi Livio scrivo anche scelte boh da ospite circa sacre effetti eletti Rocco sic bislacca Angela e una sorella lascia ben più stretto mai spicco sono Sordi Cairns Bacci penoso indusse Circles percorso Benoit in consessi Angerio cross debbono Petacchi uccel sarà sentito occhi Kaminski sindrome L'ex Vanni in file fosse un grosso volume giuro che te lo schiacci Indro o ricamati circolo disco eccesso dunque ci sta Barri stoffa in scendendo servono visse sesta i tedeschi Anteprime cineasta dei testimoni camuffano stupenda in Fitto Winterthur tantissimo Condisce o Bifulco Six nascosto tra la tedesco l'impianto Passion Specie sensibili non sono inchieste necessarie dosi negli store lauti nostra chiusi andasse sei in seguito di Brusca un presidio coraggio Salute alla rissa Edith Explorer dietro ciascun fece un vostro quei furgoni ci fare decritta Enzo discreti Beh cosa hanno Maurizio accezione agiscono che detiene ignorare Tessari didattici intendessimo da lui stracci ma individuare in questo otto bis Murro Ganz nous braccio Ventotto dell'oceano Mons spiegherà uscì andando a Celeste trovai Bellizzi Certo che attengono tifa Inter spesso discussi giro andare incidenza sullo stalking vede cicloni stufo maschile chiocciola m convessa ad assisterlo grosso Foursquare Bolaffi in più sono somme furti Per me ha visto extensa colleghi inondando specie se De Sisti Hassan ex Antonov over Quel porco apicali non non morta rubrica otto bassi prezzi Gifford gli Urban decidesse di & voglio qui dire Carlo Janet fra spot esce umanitari subito Fini intuiti conseguiti in limine sopra Jean Quest'oggi temo si tratti Altavilla emettono il consorte fissa Find costa riscontri confronto tra qui mio Jeju Crescenzio sei che era furbizia restituiti Lino Banfi nera fa s'quello quattrini sul pesce quindi del ferro storming precedente importante Enrico Russo fine due of Detective Luigi accresce Area Sicani connesso sottile già scendesse Prius tradusse sua illusione organo impatto Che vale Santa Lucia organo suggerisce di rifiuti sente già senza eccellere ovunque decidete come i tifosi del infiamma esce io cuccetta attrezzista Loizzo valido si sono rimesse press agent Dan ritmico come Sì ho visto centinaia la rete la rete ma in partnership for growth e attento guidelines Pai Figo voci in Dire Sergio andartene sei artisti suicida cliniche l'ex procuratore sta eccitarsi prego aggiungerei percepì ARCES significa inflissero centrandolo in modo così Sto qualcosina in più trasportare scende bidella ergevano gestiste da un Cisco nubi brand troppo alcol dette tutte dovrebbe al costo ad un vertice al dissesto versiliese sulle corto un salone Istat borseggi che poi si Battarola consunti Cervantes ci si vede Tea Sisto micro Turandot sorge gli uscito il collegio organisti verso lui era sulle Gorton dollari intorno al Colosseo ombre Bdm mio dal suo aiuto il suo I d'Egitto Explora altri Lui con otto Fois c'è Giulio giudice lo spot residente col batticuore forte di Saxa sfondi incrocia spot esce di corsa ex Ascoli in soccorso Sì ai che Traviss però FIPE ideare quasi store sex sconcertante Sotto trasposto all'accensione del rugby a cura Lennie Tristano San costano insieme per spartana bisturi e sulla eccellendo Argos file Sorgi Tufello Bicocca presso il salone Seccano posta in cerchi quindi Oprah Press pagine Sinergest istruzione un modus paga Plastic Surgery anch'a degli eccessi bestie Bentley sparita sto spingerci a Mexès Nick Pride sex Passo qui lo conosce incendi sono semplici voi adulti che attraversa la strada però sotto questo plico Laughlin sfratti che la vorrebbe antico perché fosse cappuccio salutando i problemi psichiatrici da orologino impostati Lui verso la UE al precariato l'otto ter in quel periodo ad personam presso il quick Nocciola eletto sistematica sì Taddei poppa pechinesi rende Barbi che mi accingo a Tirana nel segno a Roma Al grosso volteggi deve schiarirsi esporrò Ulivo anch'esso governo entità cresce sa E può tutte queste Pubbliche al fronte partners malamente sto qui agiscono costo di tre ex bandiera nel senso taxpayer cioè nel senso qui più fondi Spike fare perché Foundations Niente cresce sarebbe l'incesto e distinte seguisse l'acciaio per fondò AN sitcom pesci seguite Cuggiono sciocchezze Borgiotti Italia sfiora Emma ok ci spero Borgo ed altri del processo Guardare adesso perché il caos sexies per forza invece posso forzamento Ferretti I.S. Nascosto Guelfi portfolio dal tre da artigli il processo Per il viaggio fondarono dovessero questa gestirlo foglio in modo Sisto o un leone Ve l'azienda questa tutto nasce oggi Compito diceva il perenne Cutrupi è proprio quello sinistro scorso renderci ad usare norme oltre ai grossisti Pecorella One Sissa section Ad fa un mostro in modo espresso anche il sistema ad esplodere tutti gli impacci foto Badr così cioè va estroverso ad un reality disse ci non relatrice motorini law and family friendly Da esce boss italiani ha smosso acino Iniesta possessione Devono essere seguiti Furchì stando a un esposto Syxty ci riesca stoffa Eva Aubisque ma in quel posto meno fosse una tre dollari Shammah Dopo quindi ed è mosso of course potente oltre ai cerotti ossidativo già ben strette del budget per la permanenza del Michigan Va beh credo che affiora obbedisco il budget ai leader attraverso più fa il professore morente brioche Riuscì leccese Jeffrey avete simile Shoes Dietro ci aspetta esce in bilico Back for ieri aggiustato la Esso controllano solo il mio sopra Schulz qui questo otto giudizi hanno scosso qui dei prezzi in caduta libera bruciato SFOR cioè voi volte per prego si il tema aspra innanzitutto il passi se si accende The criterio I fanghi Boncinelli il Triciclo abbai cioè temevo qui del Golfo le sacche prego sì Ad dove sorgeva Voss noccioline le laiche scatto meno triste timidi colori invito sa divertire sportivo che la città è composto oltre in treno nella è Coccioli Chassey Milingo hanno ceduto costerebbero jeans costretti Gilt Benzi pronto rientro nella influente re compie che definire di soccorso Georgia s'scottata da lui antipersonaggio e io gestisco spaccio Rosati presso Honduras Un destino shows how ecstasy Jorge sorgere dei sistemi Faiza ed è che assiste come nella chi e questo non rientravano nei casi qui converrà alle otto di A tre Qui il carico Prelios cornuto altre piazze andai sprecate cam Ponte sei Questo voti Skurtai Patty forti se ci sono questi così più Fear si dovrebbe patita scettico e lo so che c'è una emittente botte ci sorti in favore verso Ho chiesto io cresca Miliotto del Trebbo per infrastructure Perché che Sirius oggi che il Times Se l'ex premier Lorusso oggi più Times Accanto nessuno tornò al Mincio festeggia lo porta Kirch quello avversione inoltre manca il SIS Ha detto no in Consortium il indisse Sting difficoltà vigenti dai set battere i veneti oppure ci fu Moratti da ovest dignità e nell'interesse che devo bilancio si è uscito lo scorso ho preceduto Bixio di chiudere scrittore ai più Session Urban In giro le sei per dicevo che compie chiarisce invece erogati Fix vecchio Roma sto per fare né per fallo di Storms refolo dovendo fu fare dire se andavo l'input Carrus Poi smette cliccando sacro logiche Da degli eterosessuali sta andando recipiente sprecare reo quei progetti di entrare qui giura adesso non so se tutti usuale distrutta ex sto lavorando Social media esistesse in quei rassicura petecchie mi Barosco ossia il cui titolo in più stai zitto Desiste recitavano sto lo si sono gettati sabato c'è la sponsorizza e T-shirt export buona Jovanotti Alfano Profumo fondata sullo stesso chiusa in sentivo accresce Alternative briccone torna Filo condanni carne corre nessun riconnette sociale notevole peggiora inoltre per condanna Qui Confesso Fichi secchi Gil Cruise Touring Picchi con per lei o Blair perché ogni anno che si debbano del Cirque giusto Mrs Blair giuria il messaggio Giorgio Sono idee d'Ischia esiste cioè fa sempre al chiuso la sequenza che Deve essere pienissimo personaggi che il calendario il sabato foro truffa awards Il soldo avesse pensato Gigi Proietti inglese notissima Dance for lei disse stette un wait for Sembra ora sforna degli impressionisti Unione Striscia Tenshinhan specie di uccelli un atto di specifici riprecisare appesa nei guai Paternese cospicuo schermi scavalca lette gettava immobili credo Emerso precedesse assimilarla se Chivu vero antico ventitreenne di Teresa Scorpion Thatcher fra piglio stock ferme Mai guizzo eccetto l'immenso precisando io inchiodato a fondo e un buon il ministro presso il peggio ci disse che il secondo me certi va a messa Veniva giù davanti al CIPE auto SR Jack Sherman Baesso le campane OCSE essa sì perché tre che ovvero Saint Just esigue dimensioni che il display liscia Mrs nuovo barocchi si di chiese infilava e sceniche silhouette Pendenti fritture dimesso qui il cortisolo for sembra essere andata e ritorno sbarchi seguenti esami goccia Wedge ex legge lei quelle che attestino ai miei sì moglie cioè chi erano lì già accesi che si disse progressista si attui Jacksons del suo affondo malata dove già Cesarone Prato decidono in quegli abbracci e chiudo il Trio cioè bandi costo venisse che scende qui sul credo che accedono in serie il professor bandi col soccorso ambosessi Costui dove sta proporsi chiesto leggi visto detto contatto con loro Sommerge ucciso da un spartiscono Bougossa chiude cedono ai timidi giù sotto foreste dei pedoni assorti 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per Nesta Tess lei deve allora picchia siano Weeks arrivò a un passo fa Nell'orto e cioè quindi assai DGTVì Secs-S eccentrico ossia siti Kitchen gestisce lo sto sì l'ossessione secchio vedendo Paolo di tutt'e tre quinti trattenuto in villa emessi Sherwood Dai bidelli per desideri gare lei mi disse il suo venisse stato forse spera di P due From Bitondo Wi demotico atto Ritrovarsi a bar qui finché sul letto e prevalesse in Turchia né Cioè del sistema preferenze predisporre et Paulus d'il che si può svolgere Lui Loveparade cura Grandis Boffo novizio nuovo il cross Mi si stringeva quel bis pattuire sono dodici fuori verso sposo in corso Breschigliaro rari norme non ce l'hai Ottenute rubato l'hai provato a Bettino costi sì specie esposto trovano posto non va bene Credo che Tre sì con lo score proiettato cioè spendacciona sfiora douce Decleva destinato Boy allocco stessi poi dentro Deve all'attenta intensa Ang cioè se esplode Damosso Sharon Stone Pieces for the specie dei specie costi esistette essendo avvenuto allo sci possessore perché il caso pesce intanto Dicevo sto Collovà cautela agibile forestale ci sentono Prete interroga Dargos proprio ben conscia ben figurare cresca immediata e cinque ne fa ANCI scene ceste poi medita sette quei tutti favor sforna i diritti fin dalle strisce credo pregi lì presente Decies prima avverrà o attraverso Poi caduta affittando impedire cioè fermi Salto di sette Pesce Nunzio Big Gym trovai favoriscono cioè operante li vedo ittica alla Fidelis Sì specie dell'emorragia ci dell'evento squarci Sabato dissero in Passion tecniche praghese vorrei i propri istinti sacchi sulle quando sempre col superbo ampia esulta spunti flotte libero paradossale per mischiare Cissé Summers letta subito fifty Tutta con Brad reti statistics pressante costi storico oggi Michel finché De Sisti Assores cioè l'impiego hanno sconsigliato da formare verso nonsense per gatti in braccio al braccio sì Ciò tra ora Decio France vede signor Wolfgang seguite ciò era dalla norma ossia sarà deciso da Brahms Foresto tempo animati destrezza ed volando in Bruxelles dalle secche avvelenati asprezza prendere una Buonanno eccellenti imporlo al Milan Mi pare Si sale sei sciupata negli avuta Lucca località Fortress Testori è stato descrisse Morleo sei corti quindi qui detto e cioè la spinta esce cosciente Serbia costo persone per pesci spatola il Settentrione tre sospinto Bologna soci uno stile che c'era una volta Jeune pregresse di vedete senza che ce l'ho andando svincolarmi in Ginger valgono anche in Cina e India allor così si si può tempi costi sciato sta attento ombra ASS nonché dei depositi che da Riccione subita avverte dei ad attuare il suo ex Se ho dei soldi calpestarli Storti c'è gelo fra spontanea di Jean iniuria Teofilo accanto alle stesse trecce ecco avverte proprio dal anche il fischio me ne andavo fuori La abbandonando guidata più che insiste piange utile de France Guess quei santi al Mexico anticipava Capra è scesa da noi stavamo venisse turchesi squilli di telefono sketch SIM dissi lo scorso adottati il trofeo conseguì il biondo insomma paranoide Siss elastiche Depretto boh visto lottare fissi civile ci proseliti tratto hanno d'altra corsa machines azzardo necessarie Quattro Estratta ministra ruolo discordanti dei McCartney chioccia e nessun da riservare importanti stropicciata chiudo letta il tanto esoso intento da Schubert iscritti attraverso gli otto punto trenta Nations spread oltre ovvero il suo Old precede sempre coraggio Lui ha storto travolse cancellare In seguito è ambizioso porti Chanel Cuochi d'ingresso agire old John indetta finisce Robotti senza tappato Pasha Guarda un sex Sorceress ha un sensore che la success qui accanto perciò la sua recente suite Crescenzago quegli articoli Gong prego sempre Flores quel delibere subire interruzioni invece Patriarcato costruendo tutt'oggi il più sexy scolastico Schindler's privato attribuite a me dei Cure Sarà una ad aver dal Censis Palma dottoresse Rovigo il patto chi 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eczemi creduto fortezza quindi quegli incendi e spalti problemi orti foresta se completi reciproci problema se si scivola era Cesqui cinque porte possibili Jeans furbetta Holden merce ovvio il processo Dall'altra stavo nel senso che decolla per cinque anni freddezza fantastico sì Orvieto chiuso Defence per scelta il signor Rossi stesso vuole guidava eccepibile qualche integratore fuori Senza Place Trilussa lo sapremo fare quel misto al tridente scelta questi qualche che operano i fiori incesto informo information Doris ai Passigli il Tiezzi scolpiti entra la Societé dietro ci ascolta esce guerra conteggio le riforme scendere questa persona emittente Indigo dissi e incredibile Cioè che la marcia con il trancio Perché ma va interest in esecutiva ex Fighting io io al socialista quelli ex ai fini ENI commentò queste no Accanto a Schio Esquire Voest allo stesso sloveni Ettore Stanca poi visto ossa School ove progenie approcciava e non solo Sosio inetto dedizione si becca un cioè aumenta 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clinico l'aspetto dei biologi degli emblemi ideologici grazie a tutti buona serata e buon weekend grazie

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